Een primair hyperaldosteronisme en een ernstige vitamine D-deficiëntie lagen aan de basis van het ziektebeeld. De aldosteron/renine-ratio was sterk verhoogd (renine onderdrukt < 0,5 µIU/ml; aldosteron 45-63 ng/dl, ratio 90-160). De CT bijnieren toonde inderdaad een adenoom ter hoogte van de rechterbijnier (23 x 10 x 14 mm). (Fig. 1). Op beeldvorming was dit vetrijk (0 Houndsfield units). De opstart van spironolactone zorgde voor een stabilisatie van de kaliumnood. Aan de patiënte werd eveneens gevraagd om de borstvoeding te stoppen. Zij werd uit het ziekenhuis ontslagen. Op korte termijn werd heelkunde gepland. De rechter bijnier met het adenoom werd succesvol laparoscopisch verwijderd. De hypertensie verminderde, het ionogram normaliseerde zonder kaliumnood en de adrenale functie bleef behouden door de contralaterale bijnier. Na normalisatie van de vitamine D-spiegel en van het ionogram had de patiënte geen klachten meer van pijn of spierzwakte.

HYPOKALIËMIE DOOR PRIMAIR HYPERALDOSTERONISME

De combinatie van hypertensie en hypokaliëmie kan primair hyperaldosteronisme zijn.

DIFFERENTIAALDIAGNOSE

De renale kaliumexcretie is te hoog in verhouding tot de hypokaliëmie, zowel de absolute waarden (> 30 mmol/L) als genormaliseerd voor creatinine (> 13 mmol/g creatinine), wat wijst op een renaal kaliumlek. In de differentiaaldiagnose van hypokaliëmie met renaal kaliumverlies (Tabel 2) passen in dit geval dan vooral een verhoogde excretie van mineralocorticoïden en genetische nefropathieën (syndroom van Liddle, Bartter of Gitelman).

De analyse van aldosteron en renine geeft ons de diagnose: een hoog aldosteron en onderdrukt renine is de handtekening van primair hyperaldosteronisme.

EPIDEMIOLOGIE

Primair hyperaldosteronisme komt voor bij 5 à 10 % van de patiënten met hypertensie, zowel in de huisarts- als in de ziekenhuispraktijk (2 %, 8 % en 13 % bij respectievelijk milde, matige en ernstige hypertensie), en is de meest frequente oorzaak van endocriene hypertensie. De chronische hypokaliëmie geeft klachten van polyurie, nycturie, polydipsie, hoofdpijn, palpitaties, spierzwakte en krampen in armen en benen. Hoewel hypokaliëmie in het verleden als absolute vereiste werd gezien, heeft dit een lage sensitiviteit. In slechts 9 tot 37 % van de gevallen gaat primair hyperaldosteronisme gepaard met hypokaliëmie.

DIAGNOSE

Een screening naar primair hyperaldosteronisme gebeurt via de bepaling van aldosteron en renine en de berekening van de ratio1 hiervan, onder welbepaalde omstandigheden. Na een afwijkende aldosteron/renine-ratio wordt de diagnose al of niet bevestigd door een tweede test, tenzij de aldosteron/renine-ratio bij herhaling overtuigend is. De tweede test is een zoutbelastingtest2, waarbij het uitblijven van een onderdrukking van het aldosteron pathognomonisch is.

De oorzaak is een bijnieradenoom, unilaterale of bilaterale bijnierhyperplasie (60 %) of zeldzaam een bijniercarcinoom of familiaal hyperaldosteronisme. Omdat een toevallige vondst van een bijnieradenoom niet zeldzaam is en 60 % een bilaterale aandoening heeft die niet altijd duidelijk is op de CT-scan wordt soms een bijniervenesampling genomen.

adenoom Fig. 1. CT-beeld adenoom

BEHANDELING

De behandeling is chirurgisch (laparoscopische resectie van de pathologische bijnier) ofwel medicamenteus. Een aldosteronreceptorantagonist zoals spironolactone wordt voorgeschreven in geval van inoperabiliteit.

De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij primair hyperaldosteronisme versus essentiële hypertensie bij een vergelijkbare graad van hypertensie. Zo komen CVA, AMI en VKF frequenter voor. Angst, depressieve symptomen en stress komen ook vaker voor. Adequate therapie verbetert de hypokaliëmie, verlaagt de dosissen van de antihypertensiva en kan ook cardiale en renale parameters verbeteren. Het loont dus de moeite om actief op zoek te gaan naar deze frequente, maar vaak vergeten pathologie. In tabel 3 is te vinden wanneer men er best aan denkt.

HYPOCALCIËMIE DOOR VITAMINE D-DEFICIËNTIE EN LACTATIE

Een vitamine D-deficiëntie lokt een secundaire hyperparathyreoïdie uit. Die heeft als doel het lichaam van voldoende calcium te voorzien door in te werken op de nieren, het bot en de darmen. Als ook dat mechanisme faalt vanwege te weinig vitamine D en te lage calciuminname en -opname treedt hypocalciëmie op. Hypocalciëmie bij lactatie komt voor bij sommige zoogdieren. Er zijn case reports beschreven over vrouwen met hypocalciëmie tijdens de borstvoeding. Het hoge PTH normaliseert volledig na vitamine D-substitutie.

Er waren bij deze vrouw geen argumenten voor malabsorptie en zowel klinisch als op beeldvorming geen argumenten voor osteomalacie.

 

1 Als screeningstest doet men een meting van aldosteron en renine op hetzelfde moment, in normotensieve omstandigheden en bij normokaliëmie (zo nodig met substitutie). De bloedafname gebeurt in de voormiddag, na 15 minuten zitten als de patiënt voordien al in totaal 1 à 2 uur heeft rondgelopen. Niet alleen de afname-omstandigheden, maar ook de concomitante medicatie en zoutinname in de weken voordien zijn hierbij belangrijk. Een aldosteronantagonist en kaliumverliezend diureticum wordt vervangen voor minimum 4 weken. Als het resultaat inconclusief is, moeten ook betablokker, centrale alfa-2 agonisten, NSAID’s en RAAS-blokkers worden vervangen.

2 Dit kan door middel van intraveneuze toediening van 2 liter isotone zoutoplossing over 4 uur, of door 3 dagen verhoogde zoutinname (minimum 5 g per dag). Zoals bij de vorige afname moet dit gebeuren bij een goed gecontroleerde bloeddruk en normokaliëmie.

 

adenoom

 

adenoom

Uit: Funder et al., J Clin Endocrinol Metab 2016

REFERENTIES

  1. Funder J.W., Carey R.M., Mantero F., Murad M.H., Reincke M., Shibata H., Stowasser M., Young W.F.Jr.. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(5):1889–1916.
  2. Velema M., Dekkers T., Hermus A., Lenders J., Groenewoud H., Schultze L., Langenhujsen J., Prejbisz A., van der Wilt G-J. Quality of Life in Primary Aldosteronism: A Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2018, 103 (1):16-24.
  3. Kovacs CS, Chaktoura M and El-Hajj Fuleihan. Disorders of mineral and bone metabolism during pregnancy and lactation. Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology 2020.

 

Ook nog in Artikels