Download dit artikel als PDF download artikel azlink

De behandeling van scafoïdfracturen en -pseudartrosen is door de jaren heen gevoelig gewijzigd. De drempel om te opereren ligt nu een pak lager en de minimaal invasieve aanpak biedt heel wat voordelen.

Scafoïd fracturen

Het scafoïd is een van de acht handwortelbeentjes (carpalen) in de pols. Het is een bootvormig beentje dat, ondanks zijn stevige structuur, relatief vatbaar is om te breken. De verklaring voor het feit dat het scafoïd gemakkelijker breekt dan een ander handwortelbeentje ligt in de combinatie van de vorm van het beentje, zijn positionering in de pols en het traumamechanisme.

Jammer genoeg is dit net het handwortelbeentje dat het moeilijkst geneest. De behandeling van breuken van het scafoïd is inmiddels sterk geëvolueerd. Minimaal invasieve ingrepen zijn nu standaard en hebben als doel de beweeglijkheid van de pols en de bloedvoorziening van het scafoïd zoveel als mogelijk te bewaren.

Het scafoïd, het bootvormig handwortelbeentje. Het scafoïd, het bootvormig handwortelbeentje.

VASCULARISATIE

De vascularisatie is een bepalende factor in de heling van een scafoïdfractuur: in tegenstelling tot de meeste beenderen in het lichaam, waarvan de bloedvoorziening van proximaal naar distaal verloopt, wordt het scafoïd retrograad bevloeid, van distaal naar proximaal. Dit zorgt voor een moeizamere fractuurheling, waardoor gemakkelijker een pseudartrose (een traag helende breuk) of zelfs een nonunion (een niet-helende breuk) kan ontstaan.

Hoe proximaler de fractuur, hoe meer kans op de ontwikkeling van dergelijke pseudoartrose, nonunion en zelfs een avasculaire necrose (AVN), afsterving van het proximale botfragment van het scafoïd. Dit komt doordat de zuurstofvoorzienende bloedvaatjes steeds fijner worden naarmate ze verder reiken, met andere woorden proximaler in het scafoïd.

ROOKGEDRAG

Een bijkomende en bepalende factor voor genezing is het eventuele rookgedrag van de patiënt. Roken zal enerzijds leiden tot dichtslibbing van haarfijne bloedvaatjes en anderzijds een tijdelijke vasoconstrictie uitlokken, waardoor de zuurstofvoorziening ter hoogte van de breuk drastisch verlaagt en de kans op heling zeer klein is. Rookgedrag is dus bepalend in de breukheling, los van een conservatieve of operatieve behandeling. Coöperatie van de patiënt en rookstop zal het eindresultaat met andere woorden meebepalen.

BEHANDELING SCAFOÏDFRACTUREN

De aanpak van scafoïdfracturen is door de jaren heen gevoelig gewijzigd. Daar waar in het verleden eerder een conservatief beleid werd gehanteerd door middel van langdurige gipsimmobilisatie, is het nu de tendens om sneller over te gaan tot een operatie. Dit voornamelijk om de kans op ontwikkeling van een pseudartrose te verlagen en om de pols sneller te laten mobiliseren waardoor de patiënt de professionele activiteiten sneller kan hervatten.

scafoid fractuur

 

Scafoïdpseudartrose Peroperatieve fluoroscopiebeelden: A. Scafoïdpseudartrose met pin. –
B. Botgreffes geplaatst ter hoogte van de pseudartrosehaard.
De pin wordt overboord met gecannuleerde boor. – C. Botgreffes + schroef.

INVLOED NIET-HELENDE SCAFOÏDFRACTUUR OP POLSFUNCTIE

Een niet-helende scafoïdfractuur kan heel kwalijke gevolgen hebben voor het polsgewricht. De verklaring hiervoor valt te zoeken in de vorm van het scafoïd en de dynamiek tussen de handwortelbeentjes. Doordat het scafoïd schuin geprojecteerd staat ten opzichte van de overige carpalen zal in geval van pseudartrose de distale pool progressief meer afhangen, waardoor er een zogenaamde ‘humpback’– deformatie ontstaat. Dit creëert een onevenwicht tussen de twee rijen carpalen, waardoor de druk binnen de gewrichtjes toeneemt en het aanwezige kraakbeen sneller verslijt. Er ontstaat dus posttraumatische artrose in de pols. In dit geval spreekt men van SNAC wrist (scaphoïd nonunion advanced collaps), of ineenzakking van de carpus als gevolg van een niet-helende scafoïdfractuur. Logischerwijs zorgt dit voor polspijn, bewegingsbeperking, krachtverlies en functiebeperking van de pols.

 

OPERATIEVE BEHANDELING SCAFOÏDFRACTUREN

De chirurgische aanpak van scafoïdfracturen is in de loop der jaren geëvolueerd naar een zo minimaal invasief mogelijke behandeling.1 Deze aanpak respecteert de precaire bloedvoorziening van het scafoïd en bewaart de postoperatieve polsbeweeglijkheid zoveel mogelijk. De operatie houdt de plaatsing van een schroef in het scafoïd in die de breuk comprimeert, om het botcontact te vergroten en voldoende stabiliteit te creëren. De schroef, die initieel door Herbert werd beschreven,2 maar inmiddels heel wat varianten kent, heeft twee verschillende windingen die ervoor zorgen dat de breuk maximaal gecomprimeerd wordt. De resultaten na dergelijke chirurgische behandeling zijn goed. Gemiddeld na zes weken wordt fractuurheling bekomen en in afwachting is het niet meer nodig om de pols te immobiliseren. Het schroefje blijft ter plaatse en hoeft niet te worden verwijderd.

Plaatsing van een scafoïdschroef. Plaatsing van een scafoïdschroef.

MINIMAAL INVASIEVE OPERATIEVE BEHANDELING SCAFOÏDPSEUDARTROSEN

Ook de operatieve behandeling van scafoïdpseudartrosen ondergaat de laatste jaren een transformatie: steeds meer wordt geopteerd voor een innovatieve, minimaal invasieve behandeling door middel van een kijkoperatie (polsartroscopie).3 In vergelijking met de klassieke open chirurgie heeft deze artroscopische benadering als voordeel dat er kleinere incisies worden gemaakt, die schade aan weke delen en aan de belangrijke vascularisatie van het scafoïd tot een minimum herleiden. De kans op slagen vergroot dus na deze kijkoperatie en de postoperatieve bewegingsamplitude van de pols is na een kijkoperatie beter dan na de klassieke open benadering. De nadelen van deze procedure zijn voornamelijk de techniciteit van de procedure en bijgevolg de langere operatietijd (1,5 uur). Beide technieken maken gebruik van lichaamseigen botgreffes, bestaande uit spongieus bot. Dit bot wordt gepreleveerd in de pols (distale radius) en wordt nadien met een biopsienaald geplaatst in de pseudartrosehaard, die voorafgaand zorgvuldig wordt gedebrideerd. Met behulp van deze botgreffes verhoogt de kans op botheling significant. Als laatste wordt een stabiliserende schroef geplaatst, zoals bij de behandeling van scafoïdfracturen.

Dit zijn de verschillende stappen van de kijkoperatie:

  • Retrograad plaatsen van een pin, centraal in het scafoïd, tot in de proximale pool. Dit gebeurt onder begeleiding van fluoroscopie.
  • Lengtetractie van de pols/voorarm in een tractietoren, met behulp van ‘chinese vingers’.
  • Creëren van minimale huidincisies aan dorsale zijde van de pols, voor de portals waarlangs camera en werkinstrumentarium ingebracht worden.
  • Uitruimen van de pseudartrosehaard met behulp van een shaver en een bolfrees.
  • Preleveren van spongieuze botgreffes ter hoogte van de distale radius.
  • Plaatsen van de botgreffes in de uitgeruimde pseudartrosehaard met behulp van een biopsienaald.
  • Indien nodig, overboren van de pin en plaatsing van de pin en plaatsing van een gecannuleerde schroef die compressie geeft. Dit gebeurt eveneens met behulp van fluoroscopie. De botgreffes worden op die manier optimaal gecomprimeerd in de uitgeruimde pseudartrosehaard.

De kijkoperatie is een elegante oplossing in de behandeling van scafoïdpseudartrosen, dit op korte termijn, maar ook – en voornamelijk – op lange termijn, om invaliderende polsartrose te voorkomen.

In geval van een avasculaire necrose van de proximale pool van het scafoïd heeft deze techniek echter geen meerwaarde. In dit geval dient de keuze naar een gevasculariseerde botgreffe of een salvageprocedure uit te gaan.

Peroperatieve artroscopiebeelden: A. Artroscopisch zicht met debridement pseudartrosehaard. B. Plaatsen van de eerste botenten. Peroperatieve artroscopiebeelden:
A. Artroscopisch zicht met debridement pseudartrosehaard. B. Plaatsen van de eerste botenten.

 

CT van pseudartrose voor de operatie. CT van pseudartrose voor de operatie.

 

CT van met schroef geconsolideerde pseudartrose na de operatie. CT van met schroef geconsolideerde pseudartrose
na de operatie.

REFERENTIES

  1. Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J, Neel OF (2016). A Systematic Review and Meta-Analysis Examining the Difference Between Nonsurgical Management and Percutaneous Fixation of Minimally and Nondisplaced Scaphoid Fractures. J Hand Surg Am., Dec;41(12):1135-1144.e1. doi: 10.1016/j.jhsa.2016.08.023. Epub 2016 Oct 1.
  2. Herbert TJ, Fisher WE (1984) Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br., Jan;66(1):114-23.
  3. Cognet JM, Louis P, Martinache X, Schernberg F (2017). Arthroscopic grafting of scaphoid nonunion – surgical technique and preliminary findings from 23 cases. Hand Surg Rehabil., Feb;36(1):17-23. doi: 10.1016/j.hansur.2016.11.002. Epub 2016 Dec 29.

U kan hier het volledige artikel als pdf lezen

Ook nog in Artikels