Case study: Een stent voor wheezing

Stridor en wheezing zijn vaak voorkomende symptomen van astma. Toch is het aangeraden deze symptomen steeds nauwkeurig te onderzoeken. Op de dienst Pneumologie van het AZ Sint-Jan BruggeOostende AV kon na een kritische anamnese en een aanvullend radiograﬁ eonderzoek aangetoond worden dat de piepende ademhaling van een patiënt veroorzaakt werd door een longtumor. Het plaatsen van een stent was hierbij de meest adequate behandeling.

Casus

Figuur 1: Radiologie van de thorax toont een alveolaire indichting ter hoogte van de linkeronderkwab, zonder argumenten voor ziekte in de centrale luchtwegen.

Een man van 69 wordt door de huisarts doorverwezen naar de dienst Pneumologie wegens kortademigheid. De patiënt klaagt tevens over een piepende ademhaling. Uit verdere anamnese blijkt dat hij een zevental kilogram vermagerd is en hij vermeldt een eenmalige episode van hemoptoë (bloedﬂuimen). De patiënt heeft 45 pakjaren gerookt en was werkzaam als bouwvakker (zonder notie van asbestblootstelling).

- Het lichamelijk onderzoek toont een bloeddruk van 130/80 mmHg, een BMI van 23 en een ECOG-score van 1. Er is een lichte stridor en wheezing bij longauscultatie over beide longvelden. Er is geen stembandparalyse bij KNO-onderzoek.

- De RX-thorax toont eenalveolaire indichting ter hoogte van de linkeronderkwab (ﬁguur 1). Spirometrie toont een obstructieve luchtstroombeperking met afplatting van het expiratoire deel van de ﬂow-volumecurve (ﬁguur 2).

Er gebeurt een aanvullende CT-thorax. Deze toont een tumor ter hoogte van de linkeronderkwab met tumorale aantasting ter hoogte van de splitsing van de grote luchtpijp (ﬁguur 3 links).

Figuur 2: Flow-volumecurve voor (links) en na (rechts) het plaatsen van de endobronchiale stent. Men ziet een duidelijke afplatting van het expiratoire deel van de ﬂow-volumecurve (links) en de gunstige evolutie na het verdwijnen van de luchtwegobstructie.

Figuur 3: Links: CT van de thorax toont een duidelijke aantasting door de tumor met compressie en doorgroei ter hoogte van de beide hoofdstambronchi. Rechts: CT-beeld met stent in situ.

Bespreking

Bij deze patiënt worden de wheezes en de stridor veroorzaakt door de aanwezigheid van een onderliggend stadium IV bronchuscarcinoom (spinocellulair carcinoom) met aantasting van de splitsing van de hoofdstambronchi. De radiologie van de thorax suggereert geen enkel teken van centrale luchtwegaantasting, zoals een hilaire opzetting, retro-obstructieve pneumonie of een onderliggende atelectase.

Stridoreuze ademhaling wordt als een symptoom beschreven bij 2% van de longtumoren en wordt vaak verward met het expiratoire geﬂuit zoals beschreven bij astma en COPD. Longfunctie toont bij onze patiënt behalve een obstructieve luchtstroombeperking ook een afgeplat aspect van het expiratoire deel van de ﬂow-volumecurve, suggestief voor een intrathoracale luchtwegobstructie. Bovendien is de piekﬂow in de ﬂow-volumecurve niet in proportie gedaald ten opzichte van de éénsecondewaarde en is de ratio tussen de éénsecondewaarde (in milliliters) ten opzichte van de piek-ﬂow (in liters/minuut) groter dan 10 (Empey index; bij onze patiënt bedraagt deze 11).

De vernauwing van het lumen van de luchtweg door de tumor werd opgeheven door het plaatsen van een nitinol (nikkel-titanium) Y-stent (ﬁguur 3 rechts en ﬁguur 4). Het plaatsen van een stent moet overwogen worden als de diameter van het lumen van de centrale luchtweg met meer dan 50% is afgenomen, iets wat hier duidelijk het geval was (ﬁ guur 3). De door de tumor ontstane beschadiging van de mucosa liet niet toe om de stenose te dilateren noch om een polymeerstent te plaatsen. De adequate diameter van de stent werd bepaald aan de hand van CT-metingen. Een te kleine diameter resulteert immers in migratie, iets wat bij 10% van de geplaatste stents voorkomt. Bij deze patiënt werd enerzijds een Y-stent geplaatst, aangezien deze soort in principe minder snel migreert door de anatomische locatie, en anderzijds werd er gebruik gemaakt van een semi-coated stent. De uiteinden zijn over 1 mm onbedekt waardoor er beter contact is met het slijmvlies en minder migratie.Verder dient ook de lengte van de stent in acht genomen te worden en aangepast aan de stenose: de stent moet immers aan beide zijden 5 mm langer zijn dan de vernauwing.

De stent werd reeds in 2009 bij deze patiënt geplaatst. Recent meldde hij zich op de raadpleging aan met halitose. Dit was het gevolg van surinfectie van de stent. Mucostase dient vermeden te worden en dagelijkse aerosols met mucolytica zijn een must, aangezien bij één op de drie patiënten na verloop van tijd surinfectie optreedt.

Deze casus illustreert het blijvend belang van een goede anamnese, klinisch onderzoek en een kritische blik op de radiografie van de thorax. Centraal gelegen laesies, maar ook letsels gelegen in de longtop of in de posterieure costodiafragmatische sinus, worden maar al te vaak gemist op de klassieke radiografie van de thorax. Nochtans is het belang van een adequate diagnose ook bij deze patiënt onmiskenbaar: het plaatsen van een stent heeft niet alleen een duidelijke impact gehad op zijn levenskwaliteit, maar ook op zijn overleving.