Botinvasie: steeds voor de oncoloog?

Okt 2017

De huisarts verwijst een 67-jarige ex-roker en diabetespatiënt dringend door naar de oncoloog na vaststelling van een ruimte-innemend proces op het linker sternoclaviculaire gewricht, multipele adenopathieën thoraco-abdominaal en longnoduli in beide bovenkwabben op de CT-scan.

De 67-jarige patiënt is afkomstig uit Indië, maar woont reeds 40 jaar in België. Hij is ex-roker en diabetespatiënt. Omdat hij sinds enkele weken een licht pijnlijke opzetting supraclaviculair links vertoont, liet de huisarts een CT verrichten (cfr. fig 1 en 2). Deze maakt melding van een ruimte-innemend proces op het linker sternoclaviculaire gewricht, multipele adenopathieën thoraco-abdominaal en longnoduli in beide bovenkwabben, verdacht voor metastasen.

De man is de voorbije maanden enkele kilo’s vermagerd en klaagt over een lichte, niet-productieve prikkelhoest. Hij heeft geen koorts en de overige systeemanamnese is negatief. Als medicatie gebruikt hij een statine, Coruno, en Asaflow na een vroegere coronaire stent. Verder ook Unidiamicron voor zijn diabetes. Het klinisch onderzoek toont een man in een vrij behoorlijke algemene toestand, met een palpabele harde massa links sternoclaviculair zonder functio laesa van zijn arm of andere afwijkingen.

De labo-analyse vertoont milde inflammatie en een ongecontroleerde diabetes mellitus (HbA1c 9,8 %).

Een botscan bevestigt botinvasie in het sternum, de clavicula links en de eerste rib links, zonder andere botletsels. De oncoloog verwijst de man door voor een echogeleide punctiebiopsie. De radioloog meldt een multiloculaire hypo-echogene massa met verspreide inliggende verkalkingen en ook een klein deel met dens fluctuerend vocht. Hij krijgt ook de indruk van enige botdestructie. De verdenking valt in de eerste plaats op een proliferatieve synoviale massa uitgaande van het sternoclaviculaire gewricht. Een tumorale osteolytische massa uitgaande van het bot lijkt minder waarschijnlijk.

1. Confluerende massa omheen sternoclaviculair gewricht links.
2. Multipele wazige nodulaire infiltraatjes in beide longbovenkwabben.

Referenties

Hogan, J.I.1, Hurtado, R.M.2, Nelson, S.B.3.

(2017). Mycobacterial Musculoskeletal Infections.

Infect Dis Clin North Am, Jun;31(2):369-382. doi: 10.1016/j

idc.2017.01.007. Epub 2017 Mar 11.

Meena, U.K., Saibaba, B,, Behera, P,, Meena, R.C.

(2017). Sternoclavicular joint tuberculosis : A series of 9 cases.

Indian J Tuberc, Jul;64(3): 221-224. doi: 10.1016/j.ijtb.2017.01.002.

Epub 2017 Feb 22

Nahid, P,, Dorman, S.E,, Alipanah, N, et al.(2016).

Official ATS/CDC/IDSA clinical practice guidelines : treatment of

drug-susceptible tuberculosis.

Clin Infect Dis;63(7):e147-95

Oplossing

Anatomopathologisch onderzoek van de echogeleide punctiebiopsie toont een beeld van een granulomateuze necrotiserende lymfadenopathie met negatieve Ziehl-kleuringen. Er volgt een dringende doorverwijzing naar de dienst Longziekten, gezien er ook longletsels en een prikkelhoest zijn.

De mantouxtest blijkt dubieus, doch de man is als kind in Indië mogelijk besmet geweest met tuberculose (TBC). Hij onderging immers een halsklierresectie als 2-jarige. Meer gegevens zijn hieromtrent niet bekend. Serumanalyse voor de T-SPOT TB-test is positief, wat echter nog op latente TBC-infectie kan wijzen.

Een bronchoscopie met lavage toont aanvankelijk geen kiemen. De auraminekleuring en PCR-test voor het Mycobacterium tuberculosis complex blijken negatief. Er wordt vervolgens een mycobacteriumkweek ingezet. De serologie voor Toxoplasma gondii, Brucella, Treponema, hiv, Coxiella, Bartonella en het Epstein-Barrvirus blijkt eveneens negatief.

Gezien de nog steeds onzekere diagnose volgt een echo-endoscopie via oesofageale weg met aanprikken van de infracarinale klier. Daaruit blijkt eveneens een niet-necrotiserend granuloom met zowel een negatieve auraminekleuring als PCR voor het Mycobacterium tuberculosis complex.

Wegens het toch zeer sterk vermoeden van TBC-infectie, stelt de arts een behandeling met 4-ledige tuberculostatica in: isoniazide, rifampicine, ethambutol en pyrazinamide. Zes weken na de start hiervan wordt de mycobacteriënkweek van de broncho-alveolaire lavage positief voor een omnisensibele Mycobacterium tuberculosis.

Dit bevestigt de diagnose van gedissemineerde Mycobacterium tuberculosis-infectie met pulmonaire, glandulaire en osteoarticulaire aantasting.

Tijdens primo-infectie met TBC is bacillemie mogelijk, hoewel die meestal gecounterd wordt door celgemedieerde immuniteit. Osteoarticulaire TBC-infectie kan zich in zeldzame gevallen aldus manifesteren tijdens een primo-infectie via hematogene weg, hoewel een reactivatie van latente bacillen na een vroegere primo-infectie frequenter is. De halsklierinfectie die deze man als kind doormaakte in Indië was wellicht een primo-TBC-infectie. Zijn ongecontroleerde diabetes mellitus vormde een risicofactor voor mycobacteriumreactivatie. Andere comorbiditeiten werden uitgesloten.

De behandeling van een dergelijke infectie bestaat uit twee maanden vierledige tuberculostaticatherapie.

Nadat het antibiogram bekend is, wordt dit nadien gereduceerd tot isoniazide en rifampicine. Voor een klassieke pulmonaire TBC bedraagt de totale behandelingsduur zes maanden. Bij een osteoarticulaire aantasting is dit minder goed gedefinieerd, doch wellicht minstens negen tot twaalf maanden, mogelijk langer, mede op geleide van de kliniek en de radiologie.

Heelkundige debridering bij aantasting van het sternoclaviculaire gewricht is zelden noodzakelijk.

De patiënt vertoont twee maanden na de start van de medicatie sternoclaviculair reeds duidelijk minder pijnlijke zwelling en hoest niet meer. Voor zijn diabetes is intussen insulinetherapie opgestart.