Slokdarmkanker behoort tot de meest voorkomende kankers wereldwijd en komt steeds vaker voor. Hoewel de diagnose vaak laat wordt gesteld, blijft chirurgie een van de belangrijkste behandelopties, al dan niet voorafgegaan door chemo- of chemoradiotherapie. Slokdarmoperaties staan bekend als complexe ingrepen met hoge postoperatieve morbiditeit en mortaliteit. De centralisatie van deze ingrepen sinds juli 2019 resulteerde in een verbeterde postoperatieve uitkomst.
Centralisatie
Ziekenhuizen die complexe slokdarm- of pancreaschirurgie uitvoeren, moeten een minimaal aantal ingrepen per jaar verrichten. Dit besliste minister van Volksgezondheid Maggie De Block in december 2018. Deze maatregel leidde tot een samenwerking tussen het AZ Sint-Jan Brugge AV en het AZ Delta Roeselare als gespecialiseerd referentiecentrum. Sinds 1 juli 2019 voert het AZ Sint-Jan Brugge AV alle pancreasoperaties uit, terwijl het AZ Delta Roeselare verantwoordelijk is voor alle slokdarmoperaties. Sinds de centralisatie is het aantal slokdarmcentra teruggebracht van 10 naar 8. Het AZ Sint-Jan Brugge AV en het AZ Delta Roeselare vormen samen het enige gespecialiseerde referentiecentrum voor slokdarmchirurgie in West-Vlaanderen.
Slokdarmchirurgie gebeurt bij patiënten die besproken zijn binnen een supraregionaal MOC (Multidisciplinair Oncologisch Consult), waaraan vrijwel alle ziekenhuizen in West-Vlaanderen deelnemen. Gedurende de eerste 5 jaar van deze samenwerking ondergingen 222 patiënten een slokdarmresectie.
Procesindicatoren
Het meest recente RIZIV-rapport1 evalueert verschillende procesindicatoren. De mediane hospitalisatieduur is 11 dagen (nationaal gemiddelde 12 dagen), voornamelijk dankzij de verhoogde aandacht van alle betrokken specialisten, zoals anesthesisten, intensivisten, gastro-enterologen, kinesisten en diëtisten. De strikte opvolging van het ERAS-principe (Enhanced Recovery After Surgery) zorgt voor een sneller herstel: preoperatieve counseling, snelle postoperatieve mobilisatie, snelle herstart van voeding per os, minder drains en geen diepe veneuze katheters.
In 97,4 % van de gevallen verwijderen chirurgen meer dan 15 lymfeklieren tijdens de slokdarmresectie, wat hoger is dan het nationale gemiddelde van 92,4 %. Bovendien wordt in 99,5 % van de gevallen een R0-resectie bereikt. Deze uitstekende resultaten kunnen mogelijk worden toegeschreven aan het samenbrengen van de expertise van 2 gespecialiseerde chirurgen die samen deze complexe ingrepen uitvoeren.
In 7,4 % van de primaire resecties (zonder neo-adjuvante therapie) betreft het een pT1aN0, een klein gezwel dat mogelijk met een minder invasieve benadering behandeld had kunnen worden. Het nationale gemiddelde ligt op 9,8 %. Deze lage cijfers wijzen op een goed multidisciplinair overleg, waarbij kritisch wordt nagedacht over de indicatie voor een slokdarmresectie. Het feit dat deze tumoren vooral in het eerste conventiejaar geopereerd zijn, geeft een indicatie van groeiende ervaring en kennis op het gebied van endoscopische behandelingsmogelijkheden in vroege stadia van slokdarmkanker.
Technieken
De technieken voor slokdarmchirurgie variëren afhankelijk van de locatie van de tumor. Er zijn 2 hoofdbenaderingen, afhankelijk van waar de tumor zich bevindt.
Wanneer de tumor zich midoesofagaal of meer proximaal in de slokdarm bevindt, gebeurt meestal een MIE (Minimal Invasive Esophagectomy). Deze minimaal invasieve techniek houdt in dat de slokdarm wordt vrijgemaakt via een rechter thoracoscopie met de patiënt in buikligging. Daarna wordt een laparoscopie uitgevoerd om de buismaag te creëren. Ten slotte wordt een cervicostomie (incisie in de nek) gemaakt om de anastomose tussen de resterende proximale slokdarm en de nieuw gecreëerde buismaag aan te leggen. Door de minimaal invasieve benadering heeft deze techniek een korte hersteltijd. (Zie Fig. 1.)
Wanneer de tumor zich distaal in de slokdarm bevindt, vindt een klassieke linker thoracofrenolaparotomie plaats, waarbij via 1 incisie een toegang ontstaat tot zowel de buik- als de borstholte. Dit maakt het mogelijk om de slokdarm te verwijderen, de buismaag te creëren en de anastomose te maken tussen de resterende slokdarm en de buismaag. Dit heeft als voordeel een kortere operatieduur en een minder lange buismaag, wat het risico op ischemie verlaagt.
Postoperatieve mortaliteit
Uit cijfers van de Stichting Kankerregister (2008-2015) blijkt dat gemiddeld 3,9 % van de patiënten binnen 30 dagen na de ingreep sterft, en 9,3 % binnen 90 dagen. In centra die minimaal 20 ingrepen per jaar uitvoeren, liggen deze percentages respectievelijk op 1,3 % en 5,2 %.
De analyse van de eerste 5 conventiejaren (2019-2024) toont dat de 30-dagen mortaliteit 1,5 % bedraagt (nationaal gemiddelde 1,9 %) en de 90-dagen mortaliteit 6,2 % is (nationaal gemiddelde 5,3 %).
Complicaties
In de eerste 5 jaar van de centralisatie boekte het enige West-Vlaamse slokdarmcentrum een complicatieratio van 23,7 % (nationaal gemiddelde 27,7 %). Dit betreft ernstige complicaties (Clavien-Dindo IIIb‑V) in de eerste 90 dagen na de operatie.
Pneumonie blijft de meest gerapporteerde complicatie. Een lekkage van de anastomose is de meest gevreesde complicatie voor de chirurg (12,9 %, nationaal gemiddelde 16,1 %). Dankzij de centralisatie is er meer expertise opgedaan in de niet-chirurgische aanpak van anastomoselekken. Slechts 1 patiënt (4 %) onderging een chirurgische aanpak van de dehiscentie, terwijl de anderen een succesvolle endoscopische behandeling ondergingen met endoluminele vacuumtherapie (ESO-sponge), een stent of een Vac-stent.
ABES
ABES, of Audit for Belgian Esophageal Surgery, is een initiatief opgericht door de 10 startende slokdarmcentra in België. Het doel van ABES is om kwaliteitscontrole uit te voeren en wetenschappelijke projecten met betrekking tot slokdarmchirurgie te bevorderen. ABES werkt daarvoor samen met het Belgische Kankerregister en het RIZIV, waarbij de zorgkwaliteit verbetert door de verzameling en analyse van data over slokdarmoperaties.
Evolutie in samenwerkende ziekenhuizen
Naast de nauwe samenwerking tussen het AZ Sint-Jan Brugge AV en het AZ Delta Roeselare, is er een bredere evolutie van samenwerking in de regio. Ziekenhuizen zoals het AZ West Veurne, het AZ Zeno Knokke, het AZ Sint-Lucas Brugge, het AZ Jan Yperman Ieper, het AZ Sint-Andries Tielt, de Sint-Jozefskliniek Izegem en het AZ Groeninge Kortrijk nemen ook actief deel aan deze supraregionale samenwerking. Zo versterkt de zorgstructuur verder, waarbij gedeelde kennis, ervaring en middelen optimale zorg voor patiënten met slokdarmkanker waarborgen.
Dankzij deze uitbreiding van samenwerkende ziekenhuizen ontstond een nog breder netwerk van specialisten, waardoor patiënten kunnen rekenen op de meest actuele en gespecialiseerde behandelingen. Bovendien leidt dit tot een grondigere bespreking en betere behandeling van complexe gevallen, wat betere klinische resultaten oplevert. De gezamenlijke inzet van de verschillende ziekenhuizen verhoogt de efficiëntie en draagt bij tot uitstekende resultaten op het gebied van zowel chirurgie als nazorg.
Besluit
De centralisatie van slokdarmkankerchirurgie in West-Vlaanderen heeft geleid tot significante verbeteringen in de postoperatieve uitkomsten. Door de samenwerking tussen het AZ Sint-Jan Brugge AV en het AZ Delta Roeselare en de bundeling van expertise, zijn zowel de complicatieratio als de postoperatieve mortaliteit lager dan voor de centralisatie. Het gebruik van gestandaardiseerde processen zoals het ERAS‑principe (zie Tabel 1.), de efficiënte aanpak van postoperatieve complicaties en de verhoogde focus op multidisciplinair overleg hebben bijgedragen aan betere behandelresultaten en een sneller herstel voor patiënten. De centralisatie verbeterde niet alleen de kwaliteit van zorg, maar versterkte ook de expertise en ervaring binnen de regio, wat essentieel is voor het succes van deze complexe operaties.
