Een Do Not Reanimate (DNR) code is een communicatiemiddel tussen artsen dat urgent geconsulteerde dokters toelaat snel een gefundeerde beslissing te nemen. Andere namen zijn NTBR (Not To Be Reanimated), DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) of NTR (Niet Te Reanimeren).

 

Met het DNR-codeblad geeft de behandelende arts aan alle andere artsen die bij zijn patiënt betrokken kunnen raken, duidelijk weer wat zijn visie is op de zinvolheid van reanimatie, antibiotica en dergelijke. Hij kan ook aangeven dat hij bij zijn patiënt zo ver mogelijk wil gaan, wat soms best  beklemtoond wordt indien dit de keuze is bij onmondige of gehandicapte patiënten.

Revisie van NTBR-code noodzakelijk

De NTBR-code van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV was aan herziening toe. Sinds de fusie was er een andere code op campus Henri Serruys dan op campus Sint-Jan. De code in de ons omringende ziekenhuizen en de universiteiten was ook verschillend, waardoor er elk jaar bij de nieuwe lichting assistenten gevaarlijke verwarring ontstond.

Om de code te actualiseren, verzamelde de commissie voor ethiek de beschikbare literatuur, bevraagden zij frequente gebruikers (bv. op Intensieve Zorgen, Oncologie en Neurologie) en vroegen ze de adviezen op van de commissies voor ethiek van het UZ Gent en UZ Gasthuisberg en het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek. De commissie ontwierp daarna een consensusdocument en paste dit aan na terugkoppeling met de frequente gebruikers en het palliatieve supportteam.

Concrete wijzigingen

De benaming “NTBR-code” werd vervangen door “DNR-code”, om duidelijk te maken dat deze anders is en omdat DNR de meest gebruikelijke term is.Zijstaand kader geeft een overzicht van de belangrijkste wijzigingen. Gezien palliatie niet beperkt moet zijn tot de laatste fase, maar in elk stadium van ziekte zinvol is, bestaat geen “palliatieve code” meer.

De behandelende specialist of diens assistent (met eindverantwoordelijkheid van de behandelende specialist) vult de code in en dateert en tekent deze. Ethisch, juridisch en deontologisch moet de arts zijn patiënt of – bij een onmondige patiënt – de wettelijke vertegenwoordiger inlichten over deze medische beslissing. Zowel de wet op de patiëntenrechten als de richtlijnen van de Orde der Geneesheren beklemtonen dat de patiënt op de hoogte gebracht moet worden van zijn diagnose, prognose en te verwachten effect of zinvolheid van behandelingen. De beslissing dat een reanimatie bij deze patiënt niet meer zinvol is, maakt hier deel van uit.

Al snel ontstond een discussie over de vraag of de patiënt (of de vertegenwoordiger) het DNR-document al dan niet mee moet ondertekenen. Hiervoor werd het advies ingewonnen van prof. dr. Etienne De Groot, jurist en arts, die herhaalde dat de patiënt ingelicht moet worden van de aard van zijn ziekte, de prognose en de zinvolheid van behandelingen. In het medisch dossier noteert men best dat dit gesprek plaatsvond en met wie. Indien de arts een toekomstig confl ict aanvoelt, kan hij overwegen een afzonderlijk document te laten ondertekenen waarin de patiënt of de vertegenwoordiger bevestigt dat dit overleg plaatsvond. Een handtekening van de patiënt of de vertegenwoordiger op het DNR-blad is echter onnodig belastend en heeft geen juridische of ethische meerwaarde.

azlink-15-art-73-DNR-1

Wat bij conflicten?

Wanneer een patiënt of zijn familie het niet eens is met de code en behandelingen eist die de arts niet zinvol vindt, ontstaat een aparte situatie waarover heel wat literatuur bestaat. Kort samengevat raadt men steeds aan overleg te houden; de patiënt of zijn familie bijkomende uitleg te geven in de hoop dat zij tot het juiste inzicht komen. Bij een blijvend confl ict kan de arts niet gedwongen worden om in zijn ogen zinloze medische behandelingen uit te voeren. In dat geval vraagt hij het advies van een andere arts. Deze tweede arts kan proberen te bemiddelen, maar bij een blijvend confl ict heeft de patiënt het recht zich tot andere artsen te wenden. Indien de patiënt een behandeling weigert en de arts dit geen verstandige beslissing vindt, dan is deze laatste toch juridisch gebonden de wens van de patiënt te respecteren, tenzij in uitzonderlijke en urgente situaties.

Vroegtijdige zorgplanning en wilsbeschikkingen

Een DNR-code is een intern, ziekenhuiseigen document dat dient om beslissingen te kunnen nemen tijdens wachtdiensten, op basis van eerdere gesprekken en keuzes. Hiernaast bestaat nog de vroegtijdige zorgplanning of advance care planning, waarbij artsen de doelen van behandelingen bij een bepaalde patiënt defi niëren. Advance care planning is ziekenhuisoverschrijdend: ook de huisarts en rusthuisartsen worden betrokken bij de afspraken. Ten slotte is er nog het document “voorafgaande wilsbeschikking” in de euthanasiewet én de zogenaamde levenstestamenten waarin de patiënt zelf neerschrijft welke behandelingen hij niet meer wil. Deze documenten worden aangewend wanneer de patiënt niet meer in staat is om zijn wensen zelf te uiten. Een DNR-code vervangt deze documenten niet, maar kan er wel bij gevoegd worden. In 2011 voert het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV de nieuwe code in via een medisch dienstorder met praktische richtlijnen.

 

azlink-15-art-73-DNR-2