De klassieke algehele anesthesie bestaat uit drie hoekstenen: hypnose of slaap, immobilisatie door curarisatie en analgesie of pijnstilling. Deze drie elementen vullen we doorgaans aan met een vierde pijler: controle van het sympathische zenuwstelsel. Twee generaties anesthesiologen hebben steeds op basis van dit stramien gewerkt, en dit sinds de introductie van intraveneuze barbituraten, curares en opiaten. Wordt dit paradigma nu verlaten?

Hoekstenen van de anesthesie

De nieuwe benadering van het anesthesiologisch beleid focust zich voornamelijk op hypnose met amnesie om bewustzijn en herinneringen te voorkomen, op spierverslapping om beademing en nieuwe chirurgische technieken zoals laparoscopie te faciliteren, en op sympathische controle in het kader van orgaanprotectie. De anesthesioloog moet immers voldoende weefselperfusie garanderen, met aanvoer van nutriënten en zuurstof en afvoer van metabolieten en CO2. Het gebruik van opiaten om peroperatieve analgesie te bekomen is echter niet meer vanzelfsprekend. Er duiken steeds meer argumenten op om het peroperatieve gebruik van opiaten te matigen.

Peroperatieve opiaatabstinentie?

Dr. Paul Janssens, die alle synthetische opiaten ontwikkelde, waarschuwde reeds twintig jaar geleden dat het medisch gebruik ervan aanleiding kon geven tot nadelige langetermijneffecten zoals addictie en immunosuppressie. Anesthesiologen breidden destijds hun armamentarium uit met deze krachtige en (blijkbaar) kortwerkende opiaten, die al snel een hoeksteen vormden van hun moderne praktijkvoering. Opiaten waren toen aantrekkelijk omdat ze werden geïntroduceerd op een moment dat de hypnotica sterk cardiodepressief bleken en heel wat patiënten onbehandeld ischemisch hartlijden hadden. De toediening van opiaten was dus interessant, want hierdoor konden anesthesiologen de dosis hypnotica verminderen en de sympathische respons onderdrukken.

Vandaag de dag beschikken we over hypnotica met een hoger veiligheidsprofiel en zijn de comorbiditeiten, waaronder ischemisch hartlijden, correct behandeld. Eveneens zijn farmaca beschikbaar die, zeker wanneer ze in multimodale setting worden toegediend, het sympathische systeem kunnen stabiliseren. Dit alles kan de opiaatnood tijdens de operatieve fase reduceren.

Jaar na jaar komen er argumenten bij om het peroperatieve opiaatgebruik op zijn minst te beperken. Minder opiaatgebruik leidt tot minder immunosuppressie en betere wondheling [1]. Ook blijkt de nood aan postoperatieve pijnstilling lager omdat het µ-receptorsysteem intact blijft en zo acute tolerantie vermeden wordt [2]. Oncologische patiënten zouden een betere “outcome” hebben zonder peroperatieve opiaattoediening en neonaten vertonen minder cerebrale dysfunctie [3]. Ook geïnduceerde hyperalgesie en chronische pijnsyndromen komen minder voor bij peroperatieve beperking van opiaten.

anesth06

Indicaties en contra-indicaties

Als indicatie voor een opiaatvrije anesthesie beschouwen wij: obesitas, obstructief slaapapneusyndroom, opiaataddictie, problematiek van hyperalgesie en het complex regionaal pijnsyndroom (waar mogelijk ook het chronisch vermoeidheidssyndroom onder valt).

Contra-indicaties voor deze nieuwe benadering zijn cardiale geleidingsstoornissen en stoornissen van het autonome zenuwstelsel. Patiënten met ischemisch hartlijden brengt men vooralsnog beter niet opiaatvrij onder anesthesie. Gecontroleerde hypotensie, met de bedoeling een bloedarm operatieveld te verkrijgen, wordt nog steeds beter geïnduceerd door hartdebietreductie met opiaten, en voorlopig nog niet door vasodilatatie – wat de opiaatvrije anesthesietechniek met zich meebrengt.

Multimodale aanpak

Midden 2011 voerde het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV de opiaatvrije anesthesietechniek in op campus Sint-Jan, en dit op basis van een lage dosis ketamine [4], clonidine en β-blokkade. Infiltratie van de incisieplaats met een lokaal anestheticum werd systematisch uitgevoerd. De eerste patiënten hadden specifieke indicaties zoals een vermoeden van opiaatallergie, onbehandelbare postoperatieve nausea en braken in de voorgeschiedenis of Südeckatrofie.

Begin 2012 kwam dexmedetomidine op de Europese markt, een hoogselectieve α2-agonist met een interessant farmacokinetisch en -dynamisch profiel, wat de techniek stuurbaarder maakte [5]. Anesthesiologen gebruiken nog steeds verschillende hypnotica en volatiele anesthetica om hypnose met amnesie te bewerkstelligen. Lidocaïne en magnesium kaderen eveneens in deze multimodale aanpak [6,7]. Preëmptief dient men paracetamol en niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie toe. Gezien de opiaatvrije anesthesietechniek resulteert in minder tot geen depressie van het ademhalingscentrum, kunnen anesthesiologen andere en minder artificiële ventilatietechnieken toepassen, zoals de “pressure support” techniek.

Uit onze ervaringen blijkt dat deze multimodale aanpak enerzijds een opiaatvrije anesthesie mogelijk maakt [8] en anderzijds de postoperatieve opiaatnood kan reduceren of zelfs onbestaande maken. Patiënten appreciëren de gereduceerde postoperatieve pijn, de betere slaapkwaliteit tijdens de eerste postoperatieve nacht en het achterwege blijven van vervelende bijwerkingen zoals nausea, braken en jeuk. Verpleegkundigen op de chirurgische afdeling herkennen na de ingreep de subpopulatie van opiaatvrije patiënten; zij voelen zich duidelijk beter en zijn sneller mobiel.

Beloftevol paradigma

Opiaatvrije anesthesie is dus mogelijk en het nieuwe paradigma is beloftevol. Voorlopig zijn de indicaties nog beperkt. Vooraleer we van een echte verschuiving kunnen spreken, is nog heel wat wetenschappelijk werk noodzakelijk. Daarom werkt onze dienst Anesthesie nauw samen met academische diensten, o.a. voor de opstart van een dubbelblindstudie waarbij de opiaatvrije anesthesietechniek wordt vergeleken met de klassieke anesthesietechniek.

Referenties

  1. Non-analgesic effects of opioids: mechanisms and potential clinical relevance of opioid-induced immunodepression; Curr Pharm Des. 2012; Sacerdote P; 18(37):6034-42.
  2. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review; Anesthesiology 2006; Angst MS; 104:570-87.
  3. Neonatal outcome and prolonged analgesia in neonates; Arch Pediat Adolesc Med 1999; Anand; 153: 331-8.
  4. Perioperative Ketamine for acute post-operative pain; the cochrane library 2010; Bell RF.
  5. Effect of systemic alpha2 agonists on post-operative morphine consumption and pain intensity; Review and meta-analysis; Anesthesiology 2012; Blaudszun G; 116: 1312-1322.
  6. The analgesic effect of magnesium sulfate in patients undergoing thoracotomy; Acta Clin Croat. 2009; J Kogler; 48:19-26.
  7. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials; Drugs 2010; McCarthy G.; 70:1149-63.
  8. Anesthesia for a patient with morbid obesity using dex-medetomidine without narcotics.; Can J Anaesth 2005; Hofer R; 52: 176-80.

Ook nog in Artikels