De langetermijneffecten van anesthesie op hart, hersenen en lichaam

DE RELATIE TUSSEN ANESTHESIE EN MORTALITEIT

De verbeterde monitoringtechnieken, de beschikbaarheid van snel in- en uitwerkende anesthetica en de ontwikkeling van minimaal invasieve chirurgische technieken maken vandaag de kans op overlijden binnen het operatiekwartier erg klein (<1 op 100.000). Dit zorgt ervoor dat het steeds moeilijker wordt om nog zinvol onderzoek op te zetten naar de oorzaken van deze operatieve sterfte. Er zijn daarvoor te weinig gevallen beschikbaar binnen 1 ziekenhuis of zelfs binnen een ziekenhuisnetwerk.

Als we het overlijden van volwassenen ouder dan 40 jaar binnen 3 maanden na een anesthesie als een nieuw ziektebeeld zouden beschouwen, zou dat de derde grootste doodsoorzaak vormen in de populatie van 40-plussers. Het is daarom de moeite waard om de mogelijke rol van anesthetica in dit proces kritisch te analyseren¹.

Er zijn factoren waarop de anesthesioloog weinig invloed heeft, die een deel van deze sterfte veroorzaken – denk aan de leeftijd van de patiënt, de complexiteit en duur van de chirurgische ingreep en de aanwezigheid van al bestaande aandoeningen, waaronder kanker, die bij 30 % van de operatieve patiënten voorkomen en op zichzelf een terminale afloop kunnen hebben.

De grootste doodsoorzaak binnen de eerste 3 maanden na een operatie blijft vooral cardiaal van oorsprong¹. Daarom kunnen sommige beleidsmaatregelen van de anesthesioloog wel degelijk het risico beperken, bijvoorbeeld door een strikter management van hypotensie tijdens de ingreep. Het directe causaal verband tussen hypotensie en mortaliteit staat nog ter discussie. Toch bestaan er zorgwekkende studies die aantonen dat zelfs asymptomatische patiënten in de ontwaakzaal een verhoogde troponinebloedspiegel vertonen wanneer ze tijdens de ingreep verschillende of langere fasen van hypotensie doorstonden. Troponines correleren met hartcellen die een periode van zuurstoftekort kenden. Het vermoeden is dat korte stresssituaties een cascade aan inflammatoire effecten op gang brengen die in de dagen na de ingreep nog tot cardiale problemen kunnen leiden.

In de eerste plaats lijkt het daarom zinvol om bij 40-plussers hypotensie tijdens ingrepen te beperken in ernst en duur, maar het blijft voorlopig onduidelijk welke grenswaarden van bloeddruk dan als veilig beschouwd kunnen worden. Bovendien bestaan er ook nadelige effecten van het ‘overbehandelen’ van hypotensie, waardoor ook cardiale overbelasting en collaps kunnen ontstaan.

De meeste anesthesiologen hanteren daarom een ‘gezond verstand’-advies, waarbij ze schommelingen van meer dan 20 % ten opzichte van een in rust gemeten bloeddruk vermijden, om een veilige zone tijdens de operatie te waarborgen.

ANESTHESIE EN COGNITIEF FUNCTIONEREN BIJ FRAGIELE PATIËNTEN: HET JONGE KIND EN DE BEJAARDE

De hersenen van het kind

Kinderbreinen maken tijdens de zwangerschap en de eerste levensjaren een gigantische ontwikkeling door waarbij miljoenen zenuwverbindingen ontwikkeld, herschikt of afgebroken worden. Het is bekend dat deze ontwikkeling tijdens deze fragiele periode verstoord of zelfs beschadigd kan raken door het contact met bepaalde medicatie, nicotine, drugs en/of alcohol.

Alarmerende rapporten van een tiental jaar geleden uit dierexperimentele en in-vitrostudies concludeerden dat anesthetica, toegediend tijdens de eerste 2 levensjaren, een negatief effect kunnen hebben op de ontwikkeling van het jonge brein. Wat volgde was een zoektocht naar voldoende conclusieve en ethisch verantwoorde studies om te bevestigen of anesthesie op jonge leeftijd ook bij kinderen een klinisch significant negatief effect op de cognitieve ontwikkeling had². De moeilijkheid van dergelijke studies is dat veel factoren een rol spelen in de cognitieve ontwikkeling en dat grote multicenter studies nodig zijn voor een overtuigend antwoord.

Verschillende langdurige studies, inclusief retrospectief onderzoek bij ééneiige tweelingen, waarvan 1 kind wel en het andere kind niet in contact geweest is met een anesthesie gedurende de eerste levensjaren, toonden wisselende resultaten. Vaak zijn er methodologische problemen in dergelijke onderzoeken. Een doorslaggevende prospectieve multicenter studie bracht uiteindelijk geruststellend nieuws³. Deze studie vond geen of slechts zeer beperkte verschillen in cognitief functioneren en schoolresultaten bij kinderen van 2 en 5 jaar die in hun eerste 6 maanden een liesbreukbehandeling hadden ondergaan onder algemene anesthesie of met een ruggenprik. Zelfs na correctie voor andere risicofactoren observeerden de onderzoekers geen significante verschillen.

De consensus is vandaag daarom dat er in-vitro wel degelijk effecten bestaan op het cellulaire metabolisme van het zich ontwikkelende brein, maar dat die effecten niet resulteren in negatief cognitief functioneren op latere leeftijd. Vermoedelijk wegen andere, frequenter voorkomende risicofactoren waaraan kinderen blootgesteld worden, meer door dan de occasionele blootstelling aan anesthesie.

Anesthetica toedienen op jonge leeftijd is soms onvermijdelijk en de beperkte schade die dat kan veroorzaken weegt niet op tegen de mogelijke nadelige gevolgen van het onthouden van een noodzakelijke chirurgische behandeling. Toch is het belangrijk om een strikte indicatie te hanteren voordat chirurgie en anesthesie bij kwetsbare kinderen plaatsvinden. Artsen nemen deze beslissingen zorgvuldig. Wanneer er toch een duidelijke indicatie is voor een operatie op jonge leeftijd, is het risico op langetermijneffecten op de hersenen van het kind niet groot genoeg om de ingreep uit te stellen tot latere leeftijd.

De hersenen van de bejaarde

Met verouderen gaan de cognitieve functies van mensen sowieso achteruit. Het is daarom niet de vraag of anesthesie de cognitieve functies verslechtert, maar of ze die achteruitgang versnelt. De consensus daarover is dat er inderdaad enige bezorgdheid blijft bestaan over de mogelijke impact, zeker bij ouderen die vooraf al een klinisch duidelijke verlaging van hun cognitieve mogelijkheden hebben. Mensen met dementie hebben een verhoogd risico op een acute verslechtering. Maar de resultaten van de studies zijn nog steeds tegenstrijdig en nog niet definitief.

Oudere patiënten ervaren na een operatie inderdaad soms een tijdelijke cognitieve achteruitgang, bekend als postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD). Dat kan variëren van milde geheugenproblemen tot ernstigere cognitieve stoornissen. Het blijft nog onduidelijk of anesthesie de directe oorzaak is, of dat andere factoren zoals de stress van de operatie, onderliggende gezondheidsproblemen of de inflammatoire effecten van de operatie zelf een grotere rol spelen. Er zijn ook studies die suggereren dat bepaalde soorten anesthesie, zoals algehele anesthesie, mogelijk een groter risico op POCD met zich meebrengen dan regionale anesthesie.

Maar ook die resultaten zijn niet definitief omdat de rol van peroperatieve hypotensie, het type chirurgie en de toediening van een te diepe anesthesie onvoldoende uitgeklaard zijn in deze studies. Daarom is meer onderzoek nodig om deze bevindingen te bevestigen en om te begrijpen hoe anesthesie bij een bejaarde patiënt bijdraagt aan cognitieve achteruitgang op lange termijn.

DE EFFECTEN VAN ANESTHESIE OP INFLAMMATIE EN IMMUNITEIT

Elke vorm van weefselschade gaat gepaard met een graad van inflammatie, met zowel gunstige als ongunstige effecten tot gevolg. Enerzijds stellen witte bloedcellen interleukines en leucotriënen vrij. Ze maken de bloedvaten beter doorgankelijk voor vocht (oedeem), macrofagen (weefselafbraak), leucocyten (immuniteit) en de aanvoer van zuurstof en voedingsstoffen, nodig voor het weefselherstel. Naast die nuttige reacties kan inflammatie anderzijds ook ontsporen in een systemisch inflammatoir response syndroom (SIRS). Dat verhoogt het risico op longoedeem en vaatspasmen in de coronaire arteriën. Ook kan het herseninflammatie veroorzaken. Dit kan leiden tot cognitieve achteruitgang of een acuut delier. Daarnaast neemt het risico op trombose toe door stimulatie van de trombocytenfunctie.

De effecten van chirurgische stress en de invloed van onderdrukking van stress door anesthesie staan steeds centraler in recent onderzoek naar de langetermijneffecten van anesthesie. Maar hoewel de implicaties groot kunnen zijn, is er voorlopig nog te veel tegenstrijdige informatie om al grote klinische aanpassingen door te voeren in de huidige anesthetische praktijk.

ANESTHESIE EN CHRONISCHE PIJN

Na elke operatie kan acute pijn of ongemak optreden door weefselschade en de start van het herstelproces. Helaas blijft een klein deel van de patiënten na 6 maanden nog steeds pijn ervaren. In dat geval spreken we van chronische pijn. Dat wordt als een aparte aandoening gezien, omdat chronische pijn gepaard gaat met zelfonderhoudende neuronale mechanismen, zoals zenuwsensitisatie en opiaattolerantie, die bij acute pijn minder aanwezig zijn. Die processen maken de behandeling vaak lastiger en langduriger. Daarom worden patiënten met chronische pijn vaak doorverwezen naar gespecialiseerde multidisciplinaire pijnklinieken.

De belangrijkste risicofactoren voor chronische pijn na een operatie hebben meestal niets met anesthesie te maken. Vooraf bestaande hevige pijn en chirurgische fouten, zoals het per ongeluk meenaaien van een zenuwtak bij het sluiten van een wond, zijn bekende oorzaken van chronische pijn. Ook bepaalde persoonlijkheidskenmerken kunnen invloed hebben, maar hier is minder duidelijk onderzoek over.

Onderzoek naar een lagere kans op chronische pijn bij locoregionale technieken* versus algemene anesthesie laat wisselende resultaten zien. Toch kan de anesthesioloog een rol spelen in het verminderen van dit risico. Voldoende pijnbestrijding tijdens de eerste 5 dagen na de operatie verlaagt de kans op chronische pijn aanzienlijk. Dat kan door hoge doses opiaten te vermijden en algemene anesthesie te combineren met lokale anesthetica of locoregionale technieken.

Daarnaast kunnen verschillende adjuvante middelen, zoals magnesiumsulfaat, alfa-2-agonisten en lage doses ketamine, de werking van opiaten versterken en zo hoge doses voorkomen. Educatie van patiënten en personeel is ook cruciaal, zodat pijnmedicatie op de afdeling en thuis tijdig en correct wordt ingenomen en pijnklachten snel aangepakt worden. In het AZ Sint-Jan Brugge AV is multimodale pijnstilling een standaardpraktijk bij bijna alle chirurgische ingrepen (Tabel 1.).

CONCLUSIE

Anesthesiologen worden zich steeds bewuster van de langetermijneffecten van anesthetica. Onderzoek hiernaar is complex en de mogelijke behandelopties zijn vaak nog onduidelijk. Omdat anesthesie altijd gekoppeld is aan een chirurgische of pijnlijke ingreep, is het moeilijk om de effecten van anesthetica los te zien van de gevolgen van de chirurgische ingreep zelf. Daarom werken anesthesiologen steeds vaker met geprotocolleerde anesthesieschema’s. Daarbij bepaalt het anesthesieteam, samen met het chirurgisch en verpleegkundig team, doelstellingen en technieken op basis van beschikbare evidentie. Dat helpt om het aantal variabelen te beperken en betere resultaten te garanderen. Het maakt het ook makkelijker om de uitkomsten te evalueren en het beleid indien nodig aan te passen, zodat de klinische resultaten optimaal blijven in verhouding tot de uitgevoerde therapie.