Cataract is een van de meest voorkomende visuele problemen in de wereld. Meestal onder invloed van de leeftijd, maar soms ook door medicatie, trauma of ziektes zoals diabetes wordt de natuurlijke lens troebel. Dankzij moderne technologieën en inzichten zijn veiligheid en comfort van een cataractingreep de laatste jaren sterk toegenomen, zowel voor de chirurg als voor de patiënt.

HISTORISCHE KADERING

Door vertroebeling van de natuurlijke lens ziet de cataractpatiënt minder, heeft deze last van tegenlicht of ondervindt een wisselende visus met myopisatie. Reeds lang probeert de mensheid hier een oplossing voor te vinden. Opgravingen brachten al bij de Egyptenaren instrumenten aan het licht om cataractlenzen te verwijderen of naar het vitreum te luxeren. Ook de ‘handoplegging’ van de blinde door Jezus van Nazareth is hier waarschijnlijk een voorbeeld van. Veel meer dan het vrijmaken van de visuele as was dit echter niet en de patiënten werden geconfronteerd met heel wat complicaties. Uveïtis, secondair glaucoom, vitreale bloedingen en netvliesloslatingen waren meer de regel dan de uitzondering. Er bestaat een mooie beschrijving van Johann Sebastian Bach die, nadat hij in 1750 een lensluxatie onderging door de rondtrekkende chirurg John Tailor, helemaal blind werd en uiteindelijk vier maanden na de ingreep stierf.

Van lensluxatie tot phaco-emulsificatie

Lensluxatie bleef de standaardbehandeling tot dr. Jacques Daviel, een arts uit Marseille, in de achttiende eeuw de eerste echte cataractextractie uitvoerde. In de negentiende en twintigste eeuw verfijnde de techniek verder dankzij nieuwe inzichten inzake asepsis, het gebruik van cocaïne als lokaal anestheticum en de introductie van de operatiemicroscoop. De Londense oogarts dr. Harold Ridley plaatste in 1948 als eerste een intra-oculaire lens (IOL). Vóór het gebruik van deze lens bleef de patiënt afaak (betekent letterlijk ‘zonder lens’), wat resulteerde in een hoge hypermetropie, enkel te verhelpen met zeer zware brillen of later harde contactlenzen. Pas in 1967, met de ontdekking van phaco-emulsificatie door dr. Charles Kelman, kwam de echte revolutie. Tot dan verwijderde de chirurg de vertroebelde lens in haar geheel doorheen een grote limbale incisie (> 6 mm). Deze incisie vereiste niet enkel hechting, maar zorgde vaak ook voor een uitgesproken geïnduceerd astigmatisme.

Huidige techniek

Bij phaco-emulsificatie verbrijzelt de chirurg de lens eerst met behulp van ultrasone energie, geleverd door een probe. Hiervoor is een kleine incisie voldoende (vandaag meestal tussen 2 en 3 mm). Nadien zuigt deze de gefragmenteerde lens uit het oog. Hoewel deze techniek revolutionair is en tal van voordelen biedt (minder astigmatisme, minder kans op infecties, korte operatietijd) was het wachten tot begin jaren 90 en de introductie van de plooibare IOL voordat hij definitief doorbrak. Vandaag wordt phaco-emulsificatie in België bij 99 % van de cataractingrepen toegepast. De ontelbare voordelen van deze techniek zorgen ervoor dat de operatietijd slechts 10 à 15 minuten bedraagt.

VERDERE MODERNISERING CATARACTCHIRURGIE

De laatste jaren zien we een verdere modernisering van de cataractchirurgie.

Introductie laser-assisted capsulotomie en lensfragmentatie

Om de cataractlens op een veilige manier te kunnen verwijderen, maakt de chirurg de lens anterieur open (capsulorhexis). Hiervoor gebruikt deze meestal een geplooide naald of een fijn capsulorhexispincet en maakt daarmee manueel een zo rond mogelijke opening van ongeveer 5 mm. Nadien wordt de lensnucleus door een vochtgolf gescheiden van zijn kapsel (hydrodissectie). Vervolgens breekt de chirurg de lens en zuigt ze op met een probe (phaco-fragmentatie). Het intact houden van dit kapsel is essentieel om de nieuwe kunstlens op haar fysiologische positie te kunnen plaatsen. Hoe ronder en egaler deze anterieure opening, hoe stabieler de chirurg de lens kan plaatsen, elementair bij het streven naar emmetropie.

Sinds enkele jaren kunnen deze procedures gebeuren door middel van een femtolaser (FLACS: Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery). Met deze laser maakt de chirurg na aanbrengen van een interface een perfecte circulaire opening in het anterieur kapsel en verbrijzelt de lens. Nadien hoeft deze enkel nog het kapsel weg te nemen en de gefragmenteerde lens op te zuigen. Voordelen zijn de standaardisatie en de reproduceerbaarheid van de procedure. Dit vermijdt manuele fouten en imperfecties van de chirurg. Omdat verbrijzeling van de lens reeds met de laser gebeurt, vergt het ook veel minder energieverbruik om deze te verwijderen. Dat vermindert het risico op beschadiging van onder andere het corneaal endotheel (cornea-oedeem). Nadelen zijn het tijdsverlies (de manuele techniek gaat sneller) en de hoge kostprijs. De patiënt moet toch rekenen op een meerprijs van 500 tot 1000 euro per oog, niet terugbetaald door het RIZIV.

 

Voorbeeld van perfecte flacs rhexis met monofocale lensimplantaat. Source Ronald Yeoh MD

 

Evolutie multifocale lenzen en wegwerken van de bril

Vroeger volstond de verwijdering van de vertroebelde lens en waren de patiënten reeds tevreden met een betere visus. Niemand stelde zich vragen bij een bril nadien. Door de moderne biometrie is het nu evenwel meestal mogelijk om de restdioptrie te herleiden tot 0. Zo valt een bril voor ver te vermijden. De plaatsing van torische lenzen, om naast bijziendheid of verziendheid ook het astigmatisme te corrigeren, is meer regel dan uitzondering geworden. Wil de patiënt ook de leesbril vermijden, dan is een multifocale lens een optie. Mits een gezond oog maken deze lenzen dagelijkse activiteiten zoals het lezen van de gsm of de kaart op restaurant terug mogelijk zonder (lees)bril. Bij een realistisch verwachtingspatroon van de patiënt geeft zo’n lens vaak een fantastisch resultaat en ze wint dan ook meer en meer aan populariteit. Vaak worden deze lenzen ook geplaatst bij patiënten zonder cataract. Hier spreekt men dan van een clear lens extractie. Een nadeel bij deze IOL’s – naast de meerprijs – is soms het verschijnen van halo’s rondom lichten ‘s nachts. Een goede voorlichting en patiëntenselectie is dus cruciaal.

 

Voorbeeld van multifocale lens

Win-winsituatie

Door al deze (r)evoluties wordt de cataractingreep voor de patiënt alsmaar eenvoudiger. Dankzij topische (druppel)anesthesie van het oogoppervlak is meestal geen anesthesist meer nodig. De patiënt kan gewoon het operatiekwartier binnenwandelen, hoeft zich niet te ontkleden en heeft geen infuus meer nodig. Medicatie (ook bloedverdunners) moeten in de regel niet gestopt worden en de patiënt moet niet nuchter zijn. Op campus Henri Serruys (en in vele andere ziekenhuizen) werd dan ook een speciaal OK ingericht voor cataractheelkunde, los van het meestal reeds overbelaste algemene operatiekwartier. De patiënt-intake gebeurt gewoon op de polikliniek. De patiënt zet zich voor en na de ingreep gewoon in de wachtzaal en kan zelfstandig het ziekenhuis verlaten. Een win-winsituatie. Sinds enkele jaren kan zelfs buiten het ziekenhuis (extramuraal) geopereerd worden, mits natuurlijk aan strenge voorwaarden voldaan wordt, opgelegd door de overheid en de beroepsorganisatie.

BESLUIT

Moderne technologieën en inzichten zorgden voor enkele revoluties in de cataractchirurgie. De veiligheid en het comfort van de ingreep zijn sterk toegenomen voor zowel arts als patiënt. Biometrie, laser- en lenstechnologie zijn zodanig geëvolueerd dat ‘bril-onafhankelijkheid’ na cataractchirurgie voor de meeste patiënten – met verder gezonde ogen – een realistische verwachting mag zijn.

 

U kan hier het volledige artikel als pdf lezen.

Ook nog in Artikels