Symposium Intensieve Zorgen

Cricital Care Issues 2018 brengt laatste nieuwe inzichten in intensieve zorg

Op 6 oktober bood het Symposium Critical Care Issues voor de elfde keer een indrukwekkend wetenschappelijk programma aan. Gerenommeerde experts van over heel Europa en daarbuiten deelden de laatste nieuwe inzichten en bevindingen met betrekking tot de hedendaagse intensieve zorgverlening. Intensivisten, anesthesisten, spoedartsen en fellows met een bijzondere interesse in de zorgverlening aan kritieke patiënten verzamelden er voor een update uit de eerste hand.

ARDS anniversary 50 years, still much to do

prof. dr. Arthur Slutsky

In het universitair ziekenhuis en aan de universiteit van Toronto, Canada, verricht prof. dr. Slutsky voornamelijk onderzoek naar mechanische ventilatie. Zijn inzichten hadden onder meer ook een impact op de aanpak van longbescherming bij Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)-patiënten. Hij gaf aan dat er, ondanks het feit dat we na vijftig jaar al een heel eind gevorderd zijn in het doorgronden van de pathofysiologie van ARDS en de oppuntstelling van ventilatiestrategieën, we toch nog heel wat werk voor de boeg hebben. Zo staat de definitie van ARDS nog steeds niet volledig op punt, is er nog geen consensus over de optimale instelling van de ventilator en zijn de indicaties voor gebruik van een ECMO en/of ECCO2R nog onvoldoende duidelijk. Ook het in beschouwing nemen van de levenskwaliteit en de langetermijnresultaten vereisen nog de nodig aandacht.

Increased therapeutic intensity for ARDS

prof. dr. Luciano Gattinoni

Prof. dr. Gattinoni, gastprofessor aan de universiteit van Göttingen, Duitsland, beschreef aan de hand van een tijdslijn en beslissingsboom hoe een intensieve strategie, gericht op longbescherming, met minder energie uiteindelijk een beter behoud van de homogeniteit van de long kan opleveren bij Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)-patiënten.

Lung protective ventilation: What is it, and why is it important?

prof. dr. Arthur Slutsky

In een tweede presentatie besprak prof. dr. Slutsky ‘longbeschermende’ beademing en het belang ervan. Mechanische ventilatie gaat al ver in de geschiedenis terug en heeft intussen zijn levensreddende waarde bewezen. Desalniettemin kunnen er iatrogene complicaties mee gepaard gaan, waaronder ventilator-geïnduceerde longschade (ventilator-induced lung injury/VILI). Op basis van een stijgend inzicht in de mogelijke complicaties, is er binnen VILI een onderverdeling mogelijk in barotrauma, volutrauma, atelectrauma en biotrauma. Longbeschermende beademingsstrategieën zijn erop gericht VILI’s te minimaliseren. Ze hebben een impact op de benadering van beademing en kennen een beduidende rol toe aan extracorporale gasuitwisseling.

The microbiome in the ICU

prof. dr. Philippe Jorens

De rol die het microbioom speelt in een intensieve zorgcontext stond centraal in de presentatie van prof. dr. Jorens, diensthoofd intensieve zorg aan het universitair ziekenhuis in Antwerpen. Bij een patiënt met dysbiose is de normale structuur en functionering van het microbioom verstoord, met nadelige gevolgen voor de patiënt in kwestie. Dat microbioom kan evenwel van patiënt tot patiënt variëren in onder meer taxonomische diversiteit, hoeveelheid en verhoudingen. In het dagelijks leven zijn er al diverse factoren die het microbioom beïnvloeden, in een intensieve zorgomgeving zijn er nog extra specifieke factoren die een sterke impact kunnen hebben. Het inzicht in wat dit voor de patiënt betekent en hoe de diverse spelers binnen het microbioom gerelateerd zijn tot elkaar staat nog in de kinderschoenen. Naar de toekomst toe stelt zich de vraag welk streefdoel de voorkeur zou moeten genieten bij het streven naar herstel van het microbioom: veeleer de situatie voorafgaand aan opname op de intensieve zorgeenheid of een ‘normaal’ patroon?

Surviving Sepsis Campaign: what has changed

prof. dr. Andrew Rhodes

In het Verenigd Koninkrijk sterven jaarlijks naar schatting nog steeds 37.000 mensen aan de gevolgen van sepsis. De hospitalisatie voor sepsis is de laatste tien jaar meer dan verdubbeld. Prof. dr. Rhodes, verbonden aan het universitair ziekenhuis St George in Londen, het Verenigd Koninkrijk, lichtte de best practice toe om sepsis en septische shock aan te pakken. In een vroeg stadium moet reanimatie opgestart worden met broncontrole, intraveneuze vloeistoftoediening en antibiotica. Doorheen het hele reanimatieproces is regelmatige controle van de volumestatus van de patiënt nodig. Deelname aan initiatieven gericht op kwaliteitsoptimalisatie hebben een gunstig effect op de prestaties en de resultaten.

Use of high flow oxygen nasal therapy and NPPV in the ICU, 2018

prof. dr. Paolo Pelosi

Bij patiënten met acuut hypoxemisch ademhalingsfalen (AHRF) moet non-invasieve positieve drukbeademing (NPPV) met de nodige voorzichtigheid toegepast worden, gaf prof. dr. Pelosi, verbonden aan het universitair ziekenhuis van Genua, Italië, aan. Hoge teugvolumes worden geassocieerd met NPPV-falen en sedatie tijdens de NPPV resulteert vaak in inferieure outcome. Tijdens de NPVV worden ook bij meer dan de helft van de patiënten asynchronieën met de ventilator vastgesteld. Dr. Pelosi stelde de vraag of high-flow nasale zuurstoftherapie bij intubatie de veiligheid kan verhogen in combinatie met NPPV. Op de urgentie-afdeling vertonen AHRF-patiënten een hogere intolerantie hiervoor, mogelijk door de hoge temperatuur. Wat intubatieratio betreft, toont high-flow nasale zuurstoftherapie zich superieur aan of vergelijkbaar met conventionele zuurstoftherapie en vergelijkbaar met NPPV. Er zijn geen zichtbare effecten op late-onset sepsis of mortaliteit. Bij patiënten kan falen van high-flow nasale zuurstoftherapie wel vertraagde intubatie veroorzaken, met mogelijk ernstige verdere gevolgen. Om hierover uitsluitsel te krijgen zijn nog meer, goed ondersteunde randomized controlled trials nodig.

Hypoxic failure in the immunocompromised patient

prof. dr. Thomas Staudinger

Bij immuungecompromitteerde patiënten is acuut respiratoir falen (ARF) de hoofdoorzaak voor opname in een intensieve zorgeneenheid, aldus prof. dr. Thomas Staudinger, verbonden aan het universitair ziekenhuis van Wenen, Oostenrijk. ARF en mechanische ventilatie zijn belangrijke beïnvloedende factoren voor een ongunstige prognose. In vergelijking met niet-immuungecompromitteerde patiënten is de prognose aanzienlijk slechter, tenzij deze zijn opgenomen na orgaantransplantatie, immunosuppressiva nemen of hiv hebben. In de voorbije twee decennia is de prognose weliswaar aanzienlijk verbeterd. Bij onbepaalde diagnose is de prognose slechter. De focus van de diagnose hoort op infectie te liggen, want dit is vaak, zij het niet altijd de oorzaak voor ARF. Een gestructureerde diagnostische aanpak die ook een CT-scan en de bepaling van biomarkers omvat is vereist. Beperking van de toepassing van invasievere diagnostische technieken zoals longbiopsie is aangewezen. Wat indicaties en beëindigingscriteria voor niet-invasieve ventilatie (NIV) betreft, gelden geen specifieke voorwaarden. Voor kankerpatiënten vormt de high-flow nasale cannula (HFNC) mogelijk een gunstige optie. In zeer zorgvuldig geselecteerde patiënten kan extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) van pas komen, maar niet in de peritransplantatieperiode na een perifere bloedstamceltransplantatie (PBSCT).

Viral pneumonia in adult ICU

prof. dr. Jordi Rello

Prof. dr. Jordi Rello, verbonden aan het universitair ziekenhuis in Barcelona, Spanje, sprak de nood uit aan doeltreffendere therapieën voor ernstige influenza, die nog vaak gepaard gaan met hoge mortaliteitscijfers en waaraan nog steeds een reëel pandemierisico verbonden is. Hij opperde dat een combinatie van antivirale medicatie mogelijk een goede optie kan zijn voor immuungecompromitteerde of ernstig zieke patiënten. Tijdens de piek van het griepseizoen verdient vroegtijdige behandeling met oseltamivir aanbeveling. Er zijn ook veelbelovende studies omtrent de rol die immuunmodulerende medicatie kan spelen. Blijft de klinische evolutie zelfs na vijf dagen of langer behandeling ernstig of progressief, dan is het belangrijk om de behandeling verder te zetten tot de virale infectie verdwenen is of er klinische verbetering vast te stellen valt. Voor diagnose moet een breed spectrum van analyses ingezet worden, want virussen zijn de voornaamste oorzaak voor acuut ademhalingsfalen bij patiënten met een infectie van de onderste luchtwegen (lower respiratory tract infection/LRTI).

Post-Influenza Aspergillosis, do not under estimate Influenza B

dr. Lieven Ameye

In zijn presentatie waarschuwde dr. Ameye ervoor om de rol van het influenza B-virus in post-influenza aspergillose niet te onderschatten. De diagnose van invasieve pulmonaire aspergillose (IPA) ligt niet voor de hand. Systematische screening van grieppatiënten die op de intensieve zorgeneenheid zijn opgenomen, zou daarom wel eens tot een hogere incidentie van IPA kunnen leiden, een topic dat vraagt om prospectieve studies. Influenza B is lange tijd als minder pathogeen dan influenza A beschouwd, maar er is nu sluitend bewijs dat het aan de basis van even ernstige infecties kan liggen. Gelijkaardige hospitalisatie- en vergelijkbare morbiditeits- en mortaliteitscijfers bevestigen dit. Natuurlijk kunnen ook andere, non-influenza respiratoire virussen hier een rol in spelen. Corticosteroïdetherapie heeft anti-ontstekings- en immunomodulerende eigenschappen, maar vormt op zich een risicofactor voor IPA en is dus niet geschikt als co-adjuvante therapie. Ook influenza vormt dus een op zichzelf staande risicofactor en verhoogd besef hiervan kan de outcome voor patiënten mogelijk positief beïnvloeden. Studies die nagaan of schimmeldodende profylaxe hier een waardevolle rol in kunnen spelen verdienen aanbeveling.

Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently

prof. dr. Dominique Benoit

Prof. dr. Benoit, diensthoofd Intensieve zorgen in het Universitair Ziekenhuis in Gent, België, stelde de vraag of overlevingscijfers voor kritische kanker- en hematologiepatiënten die op Intensieve zorgen worden opgenomen gestegen zijn. Hij stelde dat prognostische onzekerheid de regel is, maar dat veel afhangt van het ethische klimaat dat in de intensieve zorgeenheid heerst. Waar de houding daar in 1988 nog overwegend uit een categoriek ‘we kunnen niets meer doen’ bestond, is deze naar ‘we doen alles wat mogelijk is’ omgeslagen. Al blijft het belangrijk om het gezond verstand te hanteren: het is niet omdát iets mogelijk is, dat het moet gedaan worden. Wat de veiligheid in een intensieve zorgomgeving betreft, is er volgens dr. Benoit nood aan een nieuw paradigma. Vandaag heerst er nog té veel een ontkenningscultuur of een bureaucratische mentaliteit waarbij men verantwoordelijkheden van zich afschuift. Nieuwe regels en procedures moeten toelaten dat iedereen op elk niveau de eigen verantwoordelijkheden kent en opneemt om zo via een proactieve cultuur, die vooruitdenkt en stappen onderneemt om fouten te vermijden, tot een generatieve cultuur te komen, waar risicomanagement integraal deel uitmaakt van de denkwijze van zowel de professionele medewerkers als de managers.

Place of randomised controlled trials in the ICU

prof. dr. Luciano Gattinoni

Voor de tweede maal aan het woord, besprak prof. Dr. Gattinoni randomized controlled trials (RCT) als nuttige tools, maar sprak hij meteen ook een aantal reservaties uit over hoe deze binnen het kader van de intensieve zorgverlening passen. Aan de hand van een aantal praktische voorbeelden toonde hij aan hoe RCT’s vrij makkelijk tot onjuiste conclusies kunnen leiden. De vooropstellingen kunnen om te beginnen al fout zijn en er is externe validatie nodig. Bijgevolg moeten RCT’s volgens hem binnen de juiste restrictieve grenzen toegepast worden en mogen ze noch als gouden standaard gehanteerd worden noch als dogma gelden.