Chirurgische reconstructie van facialisparalyse

Kind met rechtszijdige unilaterale facialisparalyse (preoperatief). Status na dynamische reconstructie (postoperatief)

Hoewel een aangezichtsverlamming of facialisparalyse reeds lang geleden beschreven werd, zijn de plastische reconstructieve technieken slechts in de laatste 30 jaar sterk geëvolueerd, met name dankzij de intrede van de microchirurgie. Helaas weten nog steeds te weinig patiënten, maar soms ook artsen, dat er diverse mogelijkheden bestaan om patiënten met een aangezichtsverlamming te helpen en zelfs indrukwekkende resultaten te behalen. Zowel kinderen als volwassenen komen in aanmerking voor deze correctieve aangezichtschirurgie.

Een aangezichtsverlamming is een aandoening die veel verschillende oorzaken kan kennen, maar steeds een enorme impact heeft op het leven van de patiënt. Ons aangezicht is een van de belangrijkste, zo niet het belangrijkste deel van ons lichaam, zeker binnen de context van interactie met andere mensen. Het aangezicht laat toe om op een bepaalde manier te communiceren, emoties te delen of emoties op tewekken bij anderen.

Los van dit emotionele is het aangezicht ook een zeer belangrijk functioneel instrument. Dankzij de musculatuur kunnen we op een normale manier spreken, zien, eten en drinken. Voor patiënten die te kampen hebben met een partiële of volledige verlamming van het gelaat zijn al deze zaken niet vanzelfsprekend. Integendeel, het feit dat de patiënt het gelaat niet kan bewegen en op termijn een volledige verzakking kan krijgen van de verlamde gelaatshelft, leidt vaak tot zware morele en fysische last die de levenskwaliteit sterk doet dalen.

Waarom is een aangezichtsverlamming meer dan een louter esthetische aandoening?

Schematische voorstelling van een dynamische reconstructie: De getransfereerde spier wordt na microchirurgie via een zenuwgreffe in verbinding gebracht met de nietverlamde zijde.

Het aangezicht is veruit het meest zichtbare deel van ons lichaam en elke afwijking kan dus niet verborgen blijven. Patiënten met een aangezichtsverlamming krijgen een asymmetrisch gelaat wegens het volledig verzakken van de weefsels aan de verlamde zijde. Ook emoties zoals een glimlach zijn vaak onherkenbaar, met als resultaat een minder aantrekkelijk gezicht.

Een glimlach is het rechtstreekse gevolg van de samentrekking van specifieke gelaatsspieren geïnnerveerd door de craniale zenuw VII (nervus facialis). Het aangezicht telt gemiddeld een 36-tal kleine spieren die elk verantwoordelijk zijn voor een welbepaalde mimiek. Wanneer deze spieren geen signalen meer ontvangen, wordt het communiceren van gevoelens ter hoogte van het gelaat onmogelijk. Bovendien zullen de spieren na enkele maanden ook hun kracht verliezen én hun potentieel om in de toekomst nog contracties te maken. Daarom is het belangrijk om in het kader van een aangezichtstrauma met zenuwletsel vrij snel een herstel uit te voeren om de denervatietijd zo kort mogelijk te houden.

Vaak onderschat men het feit dat een aangezichtsverlamming ook gepaard gaat met zware functionele problemen. Patiënten kunnen moeilijk praten, eten op een normale manier is uitgesloten, het oog traant bijna constant, en het bovenste ooglid functioneert niet naar behoren waardoor er risico is op blindheid. Al deze zaken leiden tot een dramatische vermindering van de levenskwaliteit en vereisen specifieke reconstructieve ingrepen.

Dynamische reconstructie

Tijdens een zogenaamde “dynamische” reconstructie realiseert de chirurg een spiertransfer met behulp van microchirurgische technieken. Het doel van dit type reconstructies is opnieuw spieractiviteit te ontwikkelen in de verlamde zijde zodat de glimlach van de patiënt meer symmetrisch lijkt.

Een spiertransfer betekent dat een spier uit een andere plaats van het lichaam, bv. het bovenbeen, de rug of de borststreek, verplaatst wordt naar de verlamde zijde van het aangezicht. Verschillende spieren zijn bruikbaar voor een spiertransfer; ze hebben als gemeenschappelijk punt dat de omliggende spieren hun functie overnemen. Het verplaatsen van deze spieren brengt dan ook geen functionele hinder voor de patiënt met zich mee.

Het is niet alleen belangrijk om via microchirurgie de spieren te transfereren naar het aangezicht, maar ook een goede verbinding te maken met de zenuwen naar de spieren. Deze zenuwconnectie wordt eveneens met behulp van microchirurgischetechnieken gerealiseerd.

Enkele maanden na de ingreep begint de getransfereerde spier contracties te maken, wat resulteert in een meer symmetrische en actieve glimlach. Aangezien een dergelijke ingreep ook een statische winst oplevert, wordt de dynamische reconstructie vaak beschouwd als de beste behandeling om de effecten van een aangezichtsverlamming aan te pakken.

Een dynamische reconstructie kan in één enkele operatie uitgevoerd worden of in twee aparte sessies indien meer aangewezen. In het laatste geval plaatst de plastisch chirurg eerst een zenuwgreffe van de niet-verlamde zijde naar de verlamde zijde. Na enkele maanden voert hij vervolgens de spiertransfer uit, aangezien de zenuwgreffe op dat moment reeds signalen kan doorsturen naar de spier.

Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van de verlamming en de levenssituatie bepaalt de specialist of de patiënt in aanmerking komt voor een dynamische reconstructie. Zeker bij kinderen is een dergelijke behandeling zeer waardevol omdat op jonge leeftijd de zenuwregeneratie nog veel potentieel heeft en dan ook de beste resultaten mogelijk zijn. Eens een spiertransfer met succes is uitgevoerd, zal de patiënt voor de rest van zijn leven een glimlach kunnen tonen aan de ooit verlamde zijde.

Spontane glimlach vs. willekeurige glimlach

Indien men een spontane glimlach wil bekomen, moeten we een connectie maken met de contralaterale facialiszenuw. Op die manier zal de intacte facialiszenuw (unilateraal) een “spontane” beweging veroorzaken ter hoogte van de twee gelaatshelften (bilateraal).

Ook wanneer deze techniek niet uitvoerbaar of aangewezen is, kan nog steeds een connectie gemaakt worden tussen de getransfereerde spier en een andere intacte craniale motorzenuw aan de verlamde zijde.

De beweging die bijgevolg ontstaat, moet dan wel aan de patiënt aangeleerd worden en zal “actief” en niet spontaan zijn. Het voordeel is echter wel dat de twee gelaatshelften afzonderlijk kunnen bewegen.

Statische reconstructie

Voor sommige patiënten is een dynamische reconstructie niet haalbaar omwille van diverse redenen. Bij deze patiënten kan het onevenwicht in het gelaat, veroorzaakt door het uitzakken van de verlamde weefsels, terug in balans gebracht worden. Dit heeft niet alleen positieve gevolgen op functioneel niveau, ook esthetisch is een aangezicht in evenwicht aantrekkelijker. Er bestaan verschillende technieken, gekozen naargelang de ernst van de gelaatsverzakking, de lokalisatie en de voorkeur van de patiënt.

Deze gelaatszones zijn geschikt voor een statische reconstructie:

» De wenkbrauwzone:

In deze zone kan een endoscopische wenkbrauwlift of een directe wenkbrauwlift de positie van de wenkbrauwboog corrigeren. Zo ontstaat meer symmetrie ter hoogte van het voorhoofd.

» De oogleden:

Vooral het onderste ooglid heeft de neiging om sterk af te zakken. Hiervoor bestaan verschillende operatieve strategieën. De strategiekeuze hangt af van de graad van verzakking van het onderste ooglid. Om ervoor te zorgen dat het bovenste ooglid het oog ’s nachts goed bedekt, voeren we ook hier een correctieve ingreep uit.

» De zone van de wangen, mondhoeken en jukbeenderen:

Deze delen worden vaak samen gecorrigeerd d.m.v. een suspensietechniek waarbij we eigen weefsel gebruiken ter versteviging van de liftprocedure. Men kan het vergelijken met een klassieke facelifttechniek, maar dan wel extra verstevigd om het opnieuw verzakken van de weefsels op korte en middellange termijn te vermijden.

Statische reconstructies voor aangezichtsverlamming zijn dus van groot functioneel en esthetisch nut. Ook patiënten die reeds vele jaren lijden aan een aangezichtsverlamming komen in aanmerking voor een statische reconstructie. De verbetering na een dergelijke reconstructie is vooral duidelijk wanneer het aangezicht in rust is en de patiënt niet glimlacht. Wanneer de patiënt glimlacht, is er nog steeds een asymmetrie aanwezig aangezien de verlamde zijde geen beweging zal vertonen.

Verlamming in de bovenste gelaatshelft

Een aangezichtsverlamming beïnvloedt vaak niet alleen de glimlach van de patiënt. Een verlamming van de spieren rond de ogen bijvoorbeeld geeft aanleiding tot een potentieel gevaarlijke situatie waarbij de oogleden niet meer naar behoren functioneren. Daardoor bestaat het risico dat de oogbol zal uitdrogen, wat op termijn zelfs blindheid kan veroorzaken.

Meestal krijgen patiënten te kampen met een probleem van droge ogen of toegenomen traanverlies wanneer het buitenste oogvlies geprikkeld wordt. Door de verminderde spierfunctie sluit het bovenste ooglid niet meer volledig en verzakt het onderste ooglid. Het witte gedeelte van de oogbol blijft in dat geval duidelijk zichtbaar.

Om deze ongemakken te verhelpen, is het nodig om elke patiënt individueel te benaderen in functie van de graad van verlamming. Er bestaan immers verschillende technieken om een correctie op dit niveau door te voeren, en het is belangrijk om de juiste techniek uit te kiezen voor elke patiënt.

Aangezichtsverlamming bij kinderen

Wanneer een aangezichtsverlamming als aangeboren aandoening voorkomt, zullen de ouders in de eerste maanden van het leven van hun kind geen beweging waarnemen in een of twee zijden van het aangezicht. Een verlamming langs beide kanten is een zeer zeldzame aandoening die meestal deel uitmaakt van het Möbiussyndroom. Bij kinderen die lijden aan dit syndroom is de facialiszenuw niet werkzaam.

Dergelijke patiënten hebben zeker baat bij een dynamische reconstructie. Het is aangewezen om deze ingreep vrij vroeg in het leven van het kind te plannen. Vanaf de leeftijd van vier jaar is het technisch mogelijk om de operatie uit te voeren. Een ingreep op jonge leeftijd leidt vaak tot mooiere resultaten.

Voor kinderen met een eenzijdige gelaatsverlamming geldt hetzelfde principe dat men best niet te lang wacht met een dynamische reconstructie. De ”ideale” leeftijd hangt echter ook af van de groei en grootte van het kind.

Aangezien kinderen in het algemeen een grotere genezingscapaciteit kennen dan volwassenen, kiezen we bijna uitsluitend voor dynamische reconstructies. Verschillende studies tonen aan dat een dynamische reconstructie in twee tijden betere resultaten geeft.