In het laatste decennium zijn de chirurgische technieken voor behandeling van aneurysma’s of andere pathologieën van de thoracale en thoracoabdominale aorta dermate verfijnd en geëvolueerd dat momenteel elk aortasegment, vanaf de aortaklep tot aan of zelfs voorbij de aortabifurcatie, vervangbaar is met aanvaardbare risico’s. Ook de endovasculaire technieken, sedert iets meer dan 10 jaar in gebruik bij aandoeningen van de thoracale aorta, hebben de impact voor de patiënt beduidend verminderd.
Geruime tijd werden aneurysma’s of andere pathologieën van de thoracale (ascendens, arcus en descendens) en thoracoabdominale aorta als nagenoeg onbehandelbaar beschouwd. Dit had te maken met de haast onbestaande, suboptimale en momenteel volledig achterhaalde technieken van orgaanprotectie, waarbij het hart, de hersenen, het ruggenmerg en de nieren het meest kwetsbaar zijn. Daardoor was de mortaliteit en het aantal postoperatieve complicaties na heelkundige vervanging van de aorta bijna onverantwoord hoog. De verfijning van de chirurgische technieken in het laatste decennium bracht hierin verandering.
“Met de vandaag beschikbare cardioprotectieve middelen kan het hart zeer lang (tot 4 uren) volledig stilgelegd worden om de meest complexe reparaties aan het hart en de aorta te verrichten.”
Cardioprotectie
Met de vandaag beschikbare cardioprotectieve middelen kan het hart zeer lang (tot 4 uren) volledig stilgelegd worden om de meest complexe reparaties aan het hart en de aorta te verrichten. De cristalloïde cardioplegische oplossingen vormen samen met topische koeling de hoeksteen van de cardioprotectie. Een voorbeeld van zo’n uitgebreid herstel is een vijfvoudige aorto-coronaire bypass met mitralisklepreparatie of -vervanging, in combinatie met een volledige aortawortelvervanging (inclusief aortaklep) en ascendensvervanging, complete boogvervanging en het achterlaten van een zogenaamde “elephant trunk” in de descendens ter voorbereiding van een eventueel stroomafwaarts herstel.
Positionering van het hoofd van de patiënt met EEG-elektroden in de behaarde hoofdhuid en het frame waarop de twee TCD-probes gemonteerd kunnen worden zodat een continue TCD-registratie mogelijk is.
Cerebroprotectie
Chirurgie in de aortaboog vereist een adequate bescherming van de hersenen om hun functie te behouden. De meest gebruikte techniek uit het verleden is de diepe koeling (DHCA, Deep Hypothermic Circulatory Arrest) waarbij het bloed van de patiënt geleidelijk aan gekoeld wordt tot lager dan 16 graden Celsius, waarbij de organen – inclusief de hersenen – afkoelen tot 18 graden Celsius. Op deze lage temperaturen heeft de hartchirurg de mogelijkheid om de hart-longmachine volledig af te koppelen om in een bloedloos operatieveld het beoogde herstel uit te voeren. Het grote nadeel van deze techniek is de beperking in tijd: men kan dit slechts veilig handhaven gedurende maximaal 40 minuten. Duurt het arrest langer, dan neemt de kans op hersenbeschadiging aanzienlijk toe. Een bijkomend nadeel is de langdurige pomprun met de geassocieerde coagulopathieën. Veel efficiënter en fysiologischer is de antegrade selectieve hersenperfusie (ASCP, Antegrade Selective Cerebral Perfusion) waarbij de anonyma en de linker arteria carotis communis (in sommige gevallen ook de linker arteria subclavia) continu geperfundeerd worden met geoxygeneerd bloed op een temperatuur van 20 à 25 graden Celsius. Op deze wijze heeft de cardiochirurg meer dan anderhalf uur de tijd om de arcus aortae te herstellen. Gedurende de ASCP biedt cerebrale monitoring extra veiligheid door gebruik te maken van bilaterale transcraniële dopplerregistratie en transcraniële infraroodspectroscopie. Spinale protectie Naarmate langere segmenten van de descenderende of thoracoabdominale aorta vervangen worden, neemt het risico op paraplegie toe. Het ruggenmerg wordt van bloed en zuurstof voorzien via intercostale en lumbale arteriën, waarvan de arteria radicularis magna of de arterie van Adamkiewicz de belangrijkste is. Het gebruik van links-links-bypass (zonder volledige heparinisatie) in combinatie met gestageerde afklemming van de pathologische aorta biedt de mogelijkheid om de volledige thoracoabdominale aorta tot voorbij de aortabifurcatie in het bekken te vervangen in één operatietijd. Een bijkomende protectiemethode is de cerebrospinale vloeistofdrainage, waardoor de druk in de spinale ruimte daalt en de perfusie geoptimaliseerd wordt. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van milde, passieve hypothermie gecombineerd met selectieve reïmplantatie van intercostale of lumbale arteriën, eventueel aangevuld met somatosensorisch of motorisch geëvoceerde potentialen. Bij deze laatste technieken wordt de elektrische prikkelgeleiding van de ledematen naar de hersenen (bij SEP’s, somatosensory evoked potentials) of van de cerebrale cortex naar de ledematen (MEP’s, motor evoked potentials) gemeten.
“Nierfalen na aortachirurgie gaat gepaard met bijna 50% kans op mortaliteit. Het voorkomen van deze complicatie is dan ook van cruciaal belang.”
Schema van de plaatsing van een spinaal catheter met als doel de druk in de cerebrospinale ruimte te laten dalen om zo de perfusie van het ruggenmerg te bevorderen.
Schematische voorstelling van de links-links-bypass die gebruikt wordt bij uitgebreide aneurysma’s van de aorta in de thorax en/of het abdomen: geoxygeneerd bloed wordt uit de linkerhelft van de circulatie weggezogen en via de linkerliesslagader teruggegeven.
Renale protectie
Nierfalen na aortachirurgie gaat gepaard met bijna 50% kans op mortaliteit. Het voorkomen van deze complicatie is dan ook van cruciaal belang. De renale uitgangsfunctie is hierbij een bepalende factor. Bij thoracoabdominale vervangingen kan nierfalen vermeden worden door beide nieren te koelen met een koude oplossing die via beide renale ostia toegediend wordt wanneer het betrokken aortasegment geopend is. Op die manier kunnen de nieren een ischemische periode van meer dan 1 uur tolereren gedurende dewelke het chirurgisch herstel kan uitgevoerd worden. Indien de correcte orgaanprotectieve methodes toegepast worden, is de aorta in al zijn segmenten toegankelijk voor chirurgisch herstel. De indicaties zijn meestal dissecties type A en aneurysma’s (atherosclerotische of postdissectie). Anatomische grenzen zijn er niet meer; de impact van de chirurgie op het lichaam vormt de enige beperking.
dr. Paul Verrelst, dr. Eric Graulus, dr. Willem Ranschaert en dr. Marc Schepens dienst Hartheelkunde
Referenties
1. BM.A.Schepens, R.H.Heijmen, W.Ranschaert, U.Sonker, W.J.Morshuis. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results of conventional open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:640-645.
2. M.Schepens, F.Waanders. Monitoring the brain: near-infrared spectroscopy. In ‘Aortic Arch Surgery; principles, strategies and outcomes” by Coselli and LeMaire, 2008 Blackwell Publishing.
3. R.Fattori, C.Nienaber, H.Rousseau, JP Beregi, R.Heijmen, M.Grabenwöger, P.Piquet, L.Lovato, C.Dabbech, S.Kische, V.Gaxotte, M.Schepens, M.Ehrlich, JM Bartoli. Results of endovascular repair of the thoracic aorta with the Talent Thoracic stent graft: The Talent Thoracic Retrospective Registry. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:332-9.”
