Bijniervene sampling: essentiële rol in de uitwerking van primair hyperaldosteronisme

Primair hyperaldosteronisme (PHA) is een belangrijke oorzaak van secundaire hypertensie. In de eerste lijn is 3-12 % van de hypertensie hieraan te wijten, in referentiecentra tot 30 %. Autonome overproductie van aldosteron uit de bijnier of bijnieren geeft hierbij onder meer aanleiding tot zoutretentie, met arteriële hypertensie tot gevolg. Screening voor PHA wordt doorgaans opgestart bij patiënten met therapieresistente hypertensie. Echter, recente literatuurgegevens tonen aan dat de huidige screeningsstrategie een te lage sensitiviteit heeft om de diagnose van PHA te weerhouden. Daarnaast blijkt dat ook bij ‘milde’ arteriële hypertensie renine-onafhankelijke aldosteron overproductie vaak een rol speelt in de pathofysiologie van hypertensie¹. Deze bevindingen voorspellen, mits een aangepaste screeningsstrategie, een forse toename in de incidentie van PHA. Gezien het sterk toegenomen risico op cardiovasculaire morbiditeit is het belangrijk een lage drempel te hanteren om te screenen voor PHA.

Bij een diagnose van PHA is een verdere subtypering essentieel om een optimaal therapeutisch plan uit te tekenen. Onderscheid tussen een unilaterale (zoals bij een bijnieradenoom) of bilaterale (zoals bij bijnierhyperplasie) overproductie van aldosteron is cruciaal om na te gaan welke patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische bijnierresectie. Bij een unilaterale hypersecretie is een adrenalectomie een potentieel curatieve behandeling. Bij bilaterale hyperplasie (60 % van de gevallen) wordt doorgaans geopteerd voor een medicamenteuze behandeling met spironolacton.

Beeldvorming met CT van de bijnieren levert belangrijke informatie op voor mapping van de bijniervene en voor de identificatie van bijnieradenomen, maar volstaat vaak niet om de lateralisatie te kennen en de behandelstrategie op af te stemmen². Bijniervene sampling (BVS) is de gouden standaard om te differentiëren tussen unilaterale of bilaterale overproductie, en dus essentieel om een operatieve indicatie te stellen (zie Fig. 1.).

Een gecoördineerde aanpak is essentieel. Een bijniervene sampling wordt uitgevoerd door het team van interventionele radiologen. Daarbij wordt via jugulaire of femorale weg een selectieve katheterisatie uitgevoerd van zowel de linker als de rechter bijniervene. Sampling ter hoogte van de rechter bijniervene is technisch uitdagend door het kleine kaliber en de anatomische variatie van deze vene en het vergt de nodige expertise (zie Fig. 3.).

Er worden verschillende bloedstalen afgenomen ter hoogte van de rechter en linker bijniervene en ook perifeer met telkens bepaling van zowel aldosteron als cortisol. Dit laat toe om zowel de selectiviteit van de sampling te evalueren als eventueel asymmetrisch hypersecretie (zie Fig. 2.).

Een juiste interpretatie van de verkregen resultaten hangt af van een correcte voorbereiding en goede afspraken met de dienst Laboratoriumgeneeskunde, die zorgt voor een goede ontvangst en analyse van de bloedstalen. Minstens 4 weken voor de BVS moet de clinicus de antihypertensieve therapie aanpassen om interferentie met de testresultaten te voorkomen. Bijkomend wordt de procedure uitgevoerd onder stimulatie met een continue infusie van synthetisch ACTH om fluctuaties in aldosteron secretie te temperen. Deze procedure verloopt via opname in het dagziekenhuis.

De aldosteron- en cortisolbepalingen op de 3 sample posities laten toe om een zogenaamde selectiviteitsindex en lateralisatie-index te berekenen. Op basis van deze ratio’s wordt een inschatting gemaakt van de correcte positie van de sampling enerzijds, anderzijds wordt bepaald of er sprake is van unilaterale of bilaterale hypersecretie. Wanneer de lateralisatie-index meer dan 4 bedraagt, is dit bewijzend voor een asymmetrische overproductie van aldosteron volgens de Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Gezien observationele studies bij deze patiënten een betere outcome tonen wanneer adrenalectomie vergeleken wordt met conservatieve medicamenteuze therapie, kan een duidelijke indicatie voor heelkunde gesteld worden. De behandeling van hypertensie in deze patiëntengroep is dan in se curatief in opzet.

Bijniervene sampling speelt een essentiële rol in de accurate diagnose van primair hyperaldosteronisme en biedt waardevolle informatie voor het optimaliseren van therapeutische interventies. Medische professionals dienen zich bewust te zijn van de belangrijke rol die overproductie van aldosteron speelt bij vele patiënten met hypertensie, en de centrale plaats van bijniervene sampling in de work-up van primair hyperaldosteronisme. Hierdoor is een meer gepersonaliseerde en doeltreffende aanpak mogelijk.