Hoewel enkelverstuikingen in veel gevallen vrij goed herstellen mits een adequate aanpak, zijn problemen van langdurige zwelling en pijn alsook blijvende distorsie-neiging en instabiliteit geen uitzondering. Om een evolutie naar chronische enkel-instabiliteit waar mogelijk te vermijden, is een gestandaardiseerde initiële aanpak van de acute distorsie van belang.
EPIDEMIOLOGIE – ANATOMIE
Enkelverstuikingen zijn zeer frequent: 10 tot 20 % van alle sportletsels. Meestal gaat het om een inversie-adductie-plantair-flexietrauma. Dit leidt meestal tot een elongatie of ruptuur van de laterale gewrichtsbanden met name het anterieur talofibulair ligament (ATFL) met anterolaterale rotatie-instabiliteit tot gevolg. Indien ook het calcaneofibulaire ligament (CFL) beschadigd geraakt, ontstaat daarnaast een kanteling van het sprongbeen in de enkelvork. Naast de laterale kunnen ook de mediale en syndesmoseligamenten (tibiofibulaire ligamenten) beschadigd raken.
Hoewel in veel gevallen deze enkelletsels mits een adequate aanpak vrij goed herstellen, ziet men toch geregeld problemen van langdurige zwelling en pijn, net als blijvende distorsieneiging en instabiliteit.
KLINISCH-DIAGNOSTISCHE AANPAK
Bij een acute distorsie zijn de volgende vijf vragen van belang voor anamnese en klinisch onderzoek:
1) Traumamechanisme?
Een lateraal enkelbandletsel ontstaat bij plotse inversie en interne rotatiebelasting op de enkel. Een syndesmoseletsel, daarentegen, ziet men bij hyperdorsiflexie, externe rotatie en eversietrauma.
2) Voorgeschiedenis?
Na een primaire distorsie kunnen mechanische letsels en vooral sensorimotorische stoornissen aanwezig blijven. Hierdoor is er dan ook een grotere kans op recidief.
3) Steunname?
Indien het onmogelijk is om onmiddellijk na het trauma vier stappen te zetten, is er mogelijk een fractuur aanwezig.
4) Botbreuk?
Ottawa-regels: röntgendiagnostiek is enkel geïndiceerd wanneer er sprake is van pijn ter hoogte van de malleoli +
Onvermogen om de enkel te belasten (vier stappen te doen).
Of
Pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de mediale malleolus.
Of
Pijn bij palpatie van de distale 6 cm van de posterieure zijde van de laterale malleolus.
5) Welke ligamenten zijn beschadigd?
ATFL (anterieur talofibulair ligament):
- Pijn bij palpatie en stretchen (passieve plantairflexie en inversie) van het ATFL.
- Schuifladetest ter evaluatie van volledige ruptuur van het ATFL: de evaluatie is het meest accuraat tussen dag 4 en 6 na distorsie.
Palpatiepunten
Schuifladetest
Squeezetest
CFL (calcaneofibulair ligament):
- Pijn bij palpatie en stretchen (passieve dorsiflexie en inversie van de achtervoet) van het CFL.
Syndesmose (tibiofibulair ligament) (met of zonder ATFL- en/of CFL-letsel):
- Pijn bij palpatie van het syndesmoseligament.
- Squeezetest: samendrukken van de tibia en de fibula boven de malleoli.
- Pijn bij exorotatie van de voet.
Gradatie: indeling gebeurt op basis van het klinisch beeld en echografie. Echografisch onderzoek is in de acute setting evenwel niet altijd zinvol gezien de aanwezige zwelling. Hematoom wijst op minstens een partiële ruptuur van de enkelbanden. In de acute situatie zijn stabiliteitstesten (vergelijkende tibiotalaire schuifladetest) niet mogelijk.
De classificatie hieronder geeft een eenvoudige interpretatie van de ernst van de distorsie en beschrijft drie graden:
GRAAD 1
- Geen of milde zwelling
- Milde pijn
- Steunname mogelijk
- Uitgerokken ATFL
- Geen instabiliteit
GRAAD 2
- Matige zwelling
- Duidelijke drukpijn
- Licht manken, pijn bij steunen
- Partiële scheur ATFL
- Milde instabiliteit
GRAAD 3
- Ernstige zwelling/hematoom
- Uitgesproken (druk)pijnlijk
- Steunname onmogelijk
- Volledige ruptuur ATFL +/- CFL
- Uitgesproken instabiel
BEHANDELING
Bij graad 2 en 3 acute distorsie volgt een conservatieve behandeling die gebaseerd is op heling in drie opeenvolgende fasen:
Inflammatoire fase
Manifesteert zich vooral de eerste 5 dagen, duurt 1 tot 2 weken. POLICE-principe (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation) ter vervanging van het vroegere RICE-principe (Rest, Ice, Compression, Elevation):
- Graad 2: gecontroleerde belasting met een brace of compressief verband en eventueel krukken, stimuleert de heling en beschermt voldoende tegen nog toenemende beschadiging.
- Graad 3 of acuut zeer pijnlijke gevallen: een gipsimmobilisatie of walker boot voor 4 tot 5 (maximaal 10) dagen is zinvol.
- Eventueel ontstekingsremmers combineren.
- Elektrotherapie, laser of ultrasone therapie: heeft geen effect.
- Immobilisatie van meer dan 2 weken vermijden.
- Agressieve manuele mobilisatie is tegenaangewezen.
Proliferatieve fase
Begint al na 4 tot 10 dagen, duurt 6 tot 12 weken. Fase met proliferatie van fibroblasten en ligamentair collageenherstel:
- Overdreven stretching van enkelbanden naar inversie is te vermijden om de vorming van zwakker collageen (Type 3) te voorkomen.
- Gecontroleerde belasting met een (semi) rigide of veterbrace is aangewezen.
- Taping is een alternatief, maar verliest 40 % van zijn efficiëntie na 15 min.
- Een soepele brace geeft meer blijvende instabiliteit.
- Oefentherapie of kinesitherapie starten na 5 dagen à 2 weken na trauma:
- Vroegtijdig mobiliseren.
- Progressieve belasting.
- Verstevigingsoefeningen, proprioceptieve training en functionele training.
- Belang van de kinesist: een beter resultaat met opvolging en coaching dan bij zelftherapie.
Remodeleringsfase
Start na 4 tot 6 weken, duurt tot 1 jaar.
- De nadruk ligt vooral op specifieke sporthervatting, coördinatie en stabilisatietraining, preventietechnieken en revalidatie thuis.
- Brace te dragen tot 6 weken voor dagelijkse activiteiten en tot drie maand voor hoogrisico-activiteit.
Back to sports
Dit is afhankelijk van de ernst van de verstuiking en de gradatie, waarbij gemiddeld 1 tot 2 weken moet voorzien worden bij graad 1 distorsie, 3 tot 6 weken bij graad 2 en 6 tot 12 weken (soms tot 6 maand) voor graad 3-letsels. Bij 10 % van de graad 3-letsels zijn er nog klachten na 1 jaar.
AANPAK VAN CHRONISCHE INSTABILITEIT
Een primaire laterale enkelband verstuiking heeft een grote kans op recidief en dit is mogelijk te wijten aan onvoldoende revalidatie of te snelle sporthervatting. Bij 10 % van de patiënten met primaire graad 3-verstuiking is er één jaar nadien nog steeds een subjectief instabiliteitsgevoel. Letsels aan de ligamentaire structuren en vooral ook de daaropvolgende sensomotorische stoornissen, spelen hierin een bepalende rol. Het is dan ook van belang om na een enkeldistorsie de klinische afwijkingen, die suggestief kunnen zijn voor gestoorde sensomotoriek, te onderkennen. Deze afwijkingen, die men uiteindelijk vaak ziet bij gevallen van chronische enkelinstabiliteit, zijn:
- Enkel-dorsiflexietekort.
- Core stability-afwijkingen.
- Afwijkend gangpatroon.
- Spierzwakte van de enkelmusculatuur.
- Ook blijvende pijn en zwelling beïnvloeden zowel de revalidatie als de stabiliteit.
Deze stoornissen dienen dan ook eerst uitgebreid geëvalueerd en gecorrigeerd te worden door middel van oefentherapie gedurende meerdere maanden alvorens eventueel chirurgie voor blijvende instabiliteit te overwegen. In vele gevallen is het mogelijk om met voldoende fysiotherapie uiteindelijk een adequate stabiliteitscontrole te bekomen. Indien er evenwel, na meerdere maanden, een instabiliteitsgevoel blijft, is chirurgie aangewezen.
CHIRURGIE VOOR CHRONISCHE INSTABILITEIT
Herstel van de enkelbanden heeft als doel de ligamentair-mechanische sterkte te herstellen, wat de mogelijkheid geeft om ook de sensomotorische stoornissen makkelijker te corrigeren. Er zijn meerdere technieken beschreven, gaande van eenvoudige hechting tot reconstructie met omliggende pezen via ‘open’ procedure of meer recent ook via kijkoperatie. De techniek volgens Bröstrum-Gould (Fig. 2) beschouwen de meeste enkelchirurgen als de standaardprocedure. Hierbij worden de gescheurde enkelbanden (en extensoren-retinaculum) tegen de fibulatip opgehecht en vaak verstevigd met een synthetisch ligament dat in de botstructuren wordt verankerd. Dit kunstligament (Fig. 1) geeft enerzijds extra stabiliteit en zal anderzijds de gehechte enkelbanden beschermen tijdens het helingsproces. Het laat ook snellere revalidatie toe met reeds belasting en mobilisatie na twee weken. Zes weken na de ingreep is het mogelijk om het joggen progressief terug op te bouwen.
CONCLUSIE
Om een evolutie naar chronische enkelinstabiliteit zoveel mogelijk te vermijden, is een gestandaardiseerde initiële aanpak van de acute distorsie van belang. Een goed klinisch onderzoek, teneinde de ernst van de distorsie te kunnen inschatten, zal de accuraatheid van de behandeling ten goede komen en zodoende de kans op blijvende instabiliteit reduceren. Stoornissen in sensomotoriek voor en na een acute distorsie onderkennen, is evenzeer van belang en vraagt in eerste instantie een goede revalidatie met kinesitherapie.
REFERENTIES:
Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Eamonn Delahunt