Een hoog percentage van de patiënten die terechtkomen op spoedgevallendiensten blijkt onder invloed van alcohol en ook bij voorziene opnames stelt het probleem van onthouding zich steeds vaker. Maar liefst 1 op 6 patiënten ondervindt negatieve gevolgen van alcoholgebruik. Problematisch, want ontwenning en ontwenningsverschijnselen kunnen de medische behandeling ernstig in het gedrang brengen. Alertheid voor problematisch alcoholgebruik bij de zorgverstrekker is bepalend voor een correcte opvang, maar maakt ook het verschil uit in preventie van onvoorziene ontwenning.

Problematiek van alcoholontwenning

Prevalentiestudies tonen aan dat 10 tot 18% van de patiënten die binnenkomen op spoedgevallendiensten onder invloed van alcohol zijn of in hun dagelijkse leven negatieve gevolgen ondervinden van hun alcoholgebruik.[1,2,3] Na een onvoorziene opname of zelfs tijdens een gepland ziekenhuisverblijf slagen patiënten met een problematisch gebruik van alcohol er vaak niet in de gebruikelijke alcoholvoorraad te bemachtigen. Plots stoppen kan aanleiding geven tot een escalatie van de ontwenning als dit niet herkend of inadequaat behandeld wordt. Ook op de eenheid middelengebonden stoornissen van de dienst Psychiatrie-Psychosomatiek in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV zag men de voorbije jaren een stijgend aantal oproepen van andere diensten om een problematische ontwenning te melden. In 2014 ontving de eenheid in totaal 162 dergelijke oproepen van andere verpleegeenheden, niet minder dan drie per week.

Vanzelfsprekend stelt de dienst alles in het werk om deze ontwenning op een veilige manier te laten gebeuren. Alle patiënten die ontwenningsverschijnselen vertonen meteen overbrengen naar de eenheid middelengebonden stoornissen is geen haalbare kaart, enerzijds omdat deze daar zelf niet altijd voor openstaan of voor hun eigenlijke behandeling aan een andere dienst gebonden zijn, anderzijds omdat het aantal bedden op deze eenheid beperkt is tot 28. Het alcoholgebruik op zich vormt door de interactie met medicatie vaak al een belemmering voor de behandeling en het herstel van de patiënt. Ontwenning in haar ergste vorm, waar mogelijk insulten of een delier aan te pas komen, maakt de duur van het ziekenhuisverblijf voor een doordeweekse ingreep of behandeling bovendien bijzonder onvoorspelbaar. Een driedaags kortverblijf kan zo makkelijk met een week verlengd raken en vormt een zeer arbeidsintensieve belasting voor het verzorgend personeel.

Aanpak van fysieke ontwenning

Om deze problematiek afdoende op te vangen, stelde een werkgroep van de eenheid middelengebonden stoornissen een staand order op, gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn “stoornissen in het gebruik van alcohol”.[4] Dit biedt alle hulpverleners binnen het ziekenhuis houvast indien ontwenning bij volwassenen tot 65 jaar gepaard gaat met symptomen als tremor, zweten, misselijkheid, agitatie, angst, hoofdpijn, lichtgevoeligheid, verstoorde oriëntatie, hallucinaties,… Er is hierbij niet geopteerd voor een afbouwschema van benzodiazepines over een langere periode, maar voor een ontwenning op geleide van symptomen. De aanpak laat een veilige fysieke ontwenning toe op een drietal dagen tijd en vergt een veel lagere totaal toegediende dosis benzodiazepines.

Het is de bedoeling eerst de ernst van de ontwenningssymptomen in kaart te brengen aan de hand van de score op de CIWA-Ar-schaal (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised) in combinatie met de waarden van een aantal fysieke parameters zoals bloeddruk, pols en temperatuur. Zo nodig volgt toediening van medicatie. Op de campussen Sint-Jan en SFX wordt de voorkeur gegeven aan het langwerkende benzodiazepine Clorazepaat (Tranxène®). Als er een (relatieve) contra-indicatie bestaat voor het gebruik van langwerkende benzodiazepines, zoals COPD, hartlijden en leverfunctiestoornissen, of ook bij oudere patiënten, wordt geopteerd voor het kortwerkende Lorazepam (Temesta®). Onder de aanbevelingen in de recentste literatuur krijgen patiënten met een problematisch gebruik van alcohol steeds thiamine toegediend. Hierbij zijn de dosis en frequentie individueel verschillend. In het staand order zijn drie verschillende schema’s opgesteld met daarbij de criteria voor toediening.

De werkgroep van de eenheid middelengebonden stoornissen bestaat uit (v.l.n.r.) dr. Marie Catherine Monté en dr. Marieke Waignein (psychiaters), Bram Cappelle en Bruce Vrancken (verpleegkundigen), Anouchka De Fruyt (verpleegkundige en therapeut op het poliklinisch ontwenningscentrum) en Jean-Paul Sucaet (case manager legale middelen en therapeut op het poliklinisch ontwenningscentrum).

Sensibiliserende rol van de huisarts

Waar mogelijk een preventieve aanpak hanteren geniet natuurlijk de voorkeur. Hierin kan de huisarts een belangrijke rol spelen. Hij heeft een hechtere band met zijn patiënten en is bij geplande ziekenhuisopnames vaak betrokken bij de preoperatieve onderzoeken zoals bloedafname of EKG. Dat maakt hem uitstekend geplaatst om te letten op eventuele klinische tekenen van acuut alcoholgebruik, met name een alcoholgeur, lallende spraak, tremor, agitatie, zweten,… en een sensibiliserende rol te vervullen door het alcoholgebruik van zijn patiënt te bevragen. Aanvullend kunnen onder meer verstoorde leverenzymen en een positieve ethanolemie ook wijzen op problematisch alcoholgebruik.

Is er sprake van een alcoholprobleem, dan is er de mogelijkheid om aan het eigenlijke ziekenhuisverblijf een geplande opname van enkele dagen op de eenheid middelengebonden stoornissen te laten voorafgaan om de patiënt op een veilige manier te ontwennen. Afhankelijk van de beschikbare bedden kan dit op korte termijn, via een consultatie. In geval van plaatsgebrek verstrekken de artsen van de eenheid middelengebonden stoornissen graag advies om een alternatieve oplossing te vinden. Voor menig patiënt werkt de fysieke ontwenning trouwens drempeloverschrijdend om het probleem vervolgens ook op een psychotherapeutische manier aan te pakken. Ook hiervoor kunnen patiënten op de eenheid middelengebonden stoornissen binnen het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV terecht. Patiënten die een fysiek ontwenningsproces doormaakten tijdens een kortverblijf op de afdeling, zullen vaak ook sneller die stap zetten omdat ze intussen vertrouwd zijn met de werkwijze.

Verduidelijking scores CIWA-Ar-schaal

0-7

 

Geen medicatie nodig

8-14

 

Toedienen van Tranxene® is een optie.
Zeker Tranxene® toedienen als de fysieke parameters verstoord zijn.

15-20

 

Toedienen van Tranxene® is noodzakelijk.
!CAVE! -> Onthoudingsdelier -> DOS-schaal (Delirium Observatie Screening) gebruiken
+ contact opnemen met liaison psychiatrie

>20

 

Toedienen van Tranxene® is noodzakelijk.
!CAVE! -> Onthoudingsdelier -> DOS-schaal (Delirium Observatie Screening) gebruiken
!CAVE! Intensief opvolgen -> Herevaluatie na 30 minuten
+ contact opnemen met liaison psychiatrie

Referenties

1. Borges, G., Cherpitel, C.J., Medina-Mora, M.E., et al. (1998). Alcohol consumption in emergency room patients and the general population: A population based study. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 22(9):1986–1991.
2. Cherpitel, C.J. (1993). Alcohol consumption among emergency room patients: Comparison of county/community hospitals and an HMO, Journal of Studies on Alcohol, 54(4):432–440.
3. Alcohol and Injury in Emergency Departments, 2007, Summary of the Report from the WHO Collaborative Study on Alcohol and Injuries.
4. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2009). Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol: richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos Instituut.

Download de ‘Handleiding bij het invullen van de CIWA-Ar-schaal’.
Download het ‘Staand Order 0101’.
Download het artikel als PDF-bestand.

Copyright © 2015 AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV. Alle rechten voorbehouden. De inhoud (zowel teksten als afbeeldingen) van dit magazine is auteursrechtelijk beschermd. Niets uit deze uitgave mag vermenigvuldigd of doorgegeven worden aan derden zonder schriftelijke toelating van de uitgever.

Ook nog in Artikels