De komst van robotica in de geneeskunde brengt een (r)evolutie teweeg in de medische en verpleegkundige zorg voor de patiënt. De procedures die met behulp van robotica verricht worden en het aantal chirurgische disciplines die de roboticatechnologie implementeren, groeien jaarlijks in aantal. Sinds de eerste laparoscopische cholecystectomie in 1985 is de chirurgie opnieuw op een innoverende manier in beweging. De technologische evolutie doet het aandeel van de minimaal invasieve ingrepen verder stijgen. Dit biedt de patiënt tal van voordelen: minder postoperatieve pijn en dus meer comfort, sneller herstel, kortere hospitalisatieduur, minder complicaties, sneller hervatten van de dagelijkse activiteiten,…
Figuur 1: De computerinterface van de robot vertaalt de natuurlijke hand- en vingerbewegingen van de chirurg naar de instrumenten, en elimineert de fysiologische tremor.
In zowat alle sectoren van de industrie blijft de automatisering doorgaan en dat is in de geneeskunde en de chirurgie niet anders. Nieuwe technieken creëren heel wat nieuwe mogelijkheden. De intrede van robotchirurgie is daar een mooi voorbeeld van. Sinds de introductie van de operatierobot in het AZ SintJan Brugge-Oostende AV in 2006 hebben we als eerste supraregionaal ziekenhuis ons aanbod van minimaal invasieve chirurgie sterk kunnen uitbreiden, en konden we allerlei procedures vereenvoudigen. De nieuwste roboticatechnologie werd bovendien gecombineerd met de expertise van onze chirurgen, waardoor we de patiëntenzorg nog verbeterden, zeker op het vlak van kankercontrole maar eveneens op het niveau van de levenskwaliteit. Robotchirurgie heeft een duidelijke plaats veroverd in de urologie, gynaecologie en het hoofd-halsgebied. De diensten zijn heel opgetogen over deze hoogtechnologische aanwinst. “Ik ben steeds meer overtuigd, zoals blijkt uit onze studieresultaten, dat de robottechnologie een meerwaarde biedt voor de vele patiënten die dagelijks een beroep doen op onze urologische expertise en zorg”, getuigt dr. Peter Van Oyen, diensthoofd Urologie. Hieronder komen de verschillende diensten aan bod die het vaakst gebruik maken van de robot. Telkens belichten zij de precieze toepassingen en voordelen van de robot in hun discipline.
1. Urologie
2. Gynaecologie
3. Neus-, Keel- en Oorziekten
4. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie
1. Toepassing en voordelen in urologische chirurgie
Reeds meer dan vijf jaar leggen de urologen van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV zich toe op robotchirurgie. Hun eigen onderzoeksresultaten bevestigen dat de zorg voor de patiënt sterk verbeterd is sinds de introductie van de hoogtechnologische robot, zeker op het vlak van kankercontrole. De robot wordt gebruikt voor de volgende toepassingen:
» Totale radicale prostatectomie
Prostaatcarcinoom is de meest voorkomende kanker bij mannen (incidentie van 10% in Vlaanderen) en de tweede grootste doder door kanker. Bij jongere mannen met meer agressieve tumoren is het chirurgisch verwijderen van de prostaat samen met de zaadblaasjes de meest aangewezen behandeling wereldwijd. Vroeger gebeurde dit via een open ingreep (suprapubische of perineale toegangsweg) of via een klassieke laparoscopie. Deze technieken gaan gepaard met een zekere continentieproblematiek en vrij belangrijke erectiele disfunctie. Het gebruik van de robot bij het laparoscopisch uitvoeren van een radicale totale prostatectomie reduceert in belangrijke mate de beperkingen en nadelen van de open chirurgie en de klassieke laparoscopie en betekent een ware revolutie in de prostaatkankerchirurgie.
» Partiële nefrectomie
Tijdens een partiële nefrectomie (niersparende ingreep) kan de chirurg gebruik maken van de fluorescentiebeeldvormingsmogelijkheden van het robotsysteem. Door het injecteren van indocyanine, een kleurstof die groen oplicht bij infrarood licht, kan de chirurg tijdens de ingreep de weefsels en bloedvaten beter identificeren en zo selectiever de arteries afklemmen.
» Sacrocolpopexie
Ook hersteloperaties voor prolaps gebeuren steeds meer robotgeassisteerd.
Figuur 2: De chirurg voert een dissectie van de blaashals uit tijdens een robotgeassisteerde
laparoscopische prostatectomie.
Voordelen
» Driedimensionaal zicht
- Zeer precieze dissectie van bv. de neurovasculaire bundels die verantwoordelijk zijn voor de erectiele functie.
- Real-time uitvoeren van peroperatieve beeldvorming, bv. transrectale echografie van de prostaat, en superpositie op de prostaat om positieve sectievlakken te reduceren.
» Uiterst beweeglijk instrumentarium
- Dissecties en sutures in zeer kleine ruimtes (bv. ureterovesicale anastomose) kunnen snel, gemakkelijk en precies worden verricht, met een kleiner risico op nadelige gevolgen zoals incontinentie.
» Dual console
- Gebruik door tweede chirurg om simultaan te assisteren tijdens de operatie, of voor opleiding van andere chirurgen.
2. Toepassing en voordelen in gynaecologische chirurgie
De dienst Gynaecologie maakt sinds december 2008 gebruik van de robot. De resultaten van cervix- en endometriumcarcinoma worden samengebracht met die van de vijf andere Belgische centra voor gynaecologische oncologische robotchirurgie en sedert 2010 jaarlijks voorgesteld op de congressen van de SERGS (Society of European Robotic Gynaecological Surgery). Een brede waaier van gynaecologische operaties komt in aanmerking voor robotchirurgie.
» Courante gynaecologische operaties
- Wegname van de baarmoeder (hysterectomie)
- Wegname van een myoom (vleesboom)
- Sommige opnaaiingen: prolaps operaties en sacrocolpopexieën
- Endometrioseoperaties
» Gynaecologische oncologische ingrepen
- Radicale hysterectomie voor baarmoederhalskanker (cervixcarcinoma)
- Hysterectomie voor baarmoederslijmvlieskanker (endometriumcarcinoma)
- Wegname van lymfeklieren rond grote bloedvaten (lymfadenectomie)
» Onvruchtbaarheidsoperaties
- Sterilisatieherstel (tubaire reanastomose)
- Endometrioseoperaties (o.a. resectie endometriose ter hoogte van septum recto-vaginale) en losmakenvan vergroeiingen (adhesiolyse)
- Verwijdering van myomen
Voordelen
Figuur 3: Bij de aanvang van een hysterectomie snijdt de chirurg de rode band links door met behulp van de fijne robotinstrumenten.
» T.o.v. open gynaecologische chirurgie
- Kleinere littekens.
- Minder pijn: eenvoudige pijnstillers volstaan, een postoperatieve pijnpomp of morfinederivaten zijn overbodig.
- Veel minder bloedverlies: een bloedtransfusie is zelden noodzakelijk.
- Minder wondinfectie
- Sneller postoperatief herstel: gemiddeld kunnen patiënten op de tweede dag na de operatie uit het ziekenhuis ontslagen worden – een verschil van 5 tot 6 dagen met openbuikchirurgie.
- Kleiner risico op besmetting met de ziekenhuisbacterie: een gevolg van de kortere hospitalisatieduur.
- Beperking van de supplementaire ziekenhuiskosten: eveneens een gevolg van de korte opname.
» T.o.v. laparoscopische chirurgie
- Driedimensionaal zeer stabiel beeld, tot 10 keer uit te vergroten, met perfect dieptezicht en zonder menselijke tremor.
- Precisie en beweeglijkheid van instrumenten, met “polsgewrichten” die de mobiliteit van de menselijke hand overtreffen.
- Kortere leercurve voor chirurgen.
- Operatiecomfort: mogelijkheid om zittend te opereren.
- Sparend voor sympathische zenuwstelsel: vooral belangrijk voor Wertheim-operaties voor baarmoederhalskanker en postoperatieve blaasfunctieproblemen
3. Toepassing en voordelen in neus-, keel- en oorchirurgie
Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV maakt reeds sinds 2009 gebruik van de robot voor ingrepen in het hoofd-halsgebied. De dienst Neus-, Keel- en Oorziekten, Gelaats-en Halschirurgie was zo bij de eersten in Europa om minimaal invasieve operaties aan te bieden zonder halsincisie. Ondertussen behoort de dienst tot de centra met de grootste ervaring in alle huidige hoofd- en halstoepassingen.
Figuur 4: Bij een robotschildklieroperatie brengt de chirurg de 3D-camera in langs een okselinsnede.
» Transaxillaire (bij)schildklieroperaties
Traditioneel gebeuren deze operaties d.m.v. een halsingreep met een litteken boven het borst- en sleutelbeen. Door de (bij)schildklier met de robot te benaderen via de okselplooi kan de chirurg de zichtbare halsinsnede vermijden zonder een enkele spier door te snijden. Zo kunnen (bij)schildkliernodules tot 5 cm diameter verwijderd worden.
» Transorale robotchirurgie voor goedaardige hoofdhalspathologie
Goedaardige zwellingen achterin de keel waren vroeger moeilijk bereikbaar. Tegenwoordig komen deze zwellingen eveneens in aanmerking voor heelkunde. Zo kan de chirurg een tongbasisvergroting bij obstructief slaapapneusyndroom of linguale tonsillitis op een efficiënte manier reduceren met behulp van de robot.
» Schedelbasischirurgie
Ook de weke delen naast de farynx en onder de schedelbasis zijn traditioneel lastige regio’s om langs de hals te bereiken. Dankzij een 3D-zicht van 30 graden kan de chirurg deze parafaryngeale tumoren op een veilige manier inwendig verwijderen.
Figuur 5: De camera brengt de rechterschildklierlob duidelijk in beeld.
Voordelen
- Excellente cosmetiek: geen halsinsnede nodig.
- Minimaal invasief met sneller herstel: verminderde wondpijn, geen mandibulaire split of tracheotomie vereist.
- Gebruiksgemak van additionele en onvermoeibare chirurgische armen in een nauwe werkruimte.
4. Transorale robotchirurgie in de hoofd-halsoncologie
In het Oncologisch Hoofd-Halscentrum van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV wordt multidisciplinair beslist welke behandelingsmodaliteiten een patiënt de beste overlevingskansen en laagste morbiditeit bieden. De robot is een dankbaar instrument in de strijd tegen hoofd-halskwaadaardigheden.
complexe toegangsprocedures dankzij de
ongeëvenaarde wendbaarheid van de
robotinstrumenten in een kleine tunnel.
Heelkunde is een van de behandelingsmethoden voor kwaadaardigheden van het bovenste luchtweg- en spijsverteringsstelsel. Een chirurgische behandeling is mogelijk in een geïsoleerde setting maar kadert vaak in een gecombineerd behandelingsplan met radio- en/of chemotherapie. Vroeger vereisten conventionele procedures soms een complexe toegangsweg door het splitsen van de kaak- en/of halsspieren. Minimaal invasieve transorale procedures daarentegen verbeteren op lange termijn de slik- en articulatiefuncties en bieden een kortere herstelperiode. De robot combineert een niet-invasieve toegang met optimale zichtbaarheid zodat resecties minimaal mutilerend en toch volgens de richtlijnen van de oncologische heelkunde verricht kunnen worden.
Dankzij de beperktere invasiviteit verloopt het herstel vlotter en is de hospitalisatietijd korter. Bovendien blijkt de slikfunctie minder aangetast waardoor de afhankelijkheid van een permanente gastrostomie daalt. Met de robot worden vooral kleine tumoren van de orale caviteit, tongbasis, tonsil, epiglottis, larynx en sinus piriformis aangepakt.
Referenties
1 Weinstein GS, O’Malley BW Jr, Snyder W, Sherman E, Quon H.Transoral robotic surgery: radical
tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Dec;133(12):1220-6.
2 Weinstein GS, Quon H, O’Malley BW Jr, Kim GG, Cohen MA. Selective neck dissection and deintensified postoperative radiation and chemotherapy for oropharyngeal cancer: a subset analysis of the University of Pennsylvania transoral robotic surgery trial. Laryngoscope. 2010 Sep;120(9):1749-55.
3 J. De Ceulaer, C. De Clercq, G. Swennen. Robotic Surgery in Oral and Maxillofacial, Craniofacial and Head and Neck Surgery: a Systematic Review of the Literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;18 [epub ahead of print].
5. Transorale robotchirurgie bijschisisoperaties
uvula en posterieure farynxwand op een
kadaver. De Furlow-plastie voor het sluiten van het zachte verhemelte staat hierop getekend.
camera en robotinstrumenten op een fantoommodel van een baby
gespleten zachte verhemelte van een schisispatiënt.
De dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV past robotgeassisteerde schisischirurgie toe sedert mei 2012. De dienst was de eerste wereldwijd om de robot te gebruiken voor het sluiten van de spleet in het zachte verhemelte en voor velofaryngoplastiek (spraakverbeterende operaties).
Het potentieel en de visualisatie van transorale robotchirurgie bij schisisoperaties werden geëvalueerd en op punt gesteld met behulp van fantoom- en kadaverstudies. Deze bepaalden de volgende kernfactoren voor een excellente toegang en visualisatie in schisischirurgie:
» positionering van de schisispatiënt in maximale hyperextensie waarbij het harde en zachte verhemelte parallel liggen met de vloer
» positionering van de robot op 45 graden t.o.v. de operatietafel
» gebruik van de camera van 8 mm en 0 graden in combinatie met de robotinstrumenten van 8 mm lang
» precies en voorzichtig inbrengen van de robotarmen in de uiterst beperkte mondholte, met instelling van de camera ter hoogte van de lippen
Chirurgische wereldprimeur
Op 14 mei 2012 werd in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV een chirurgische wereldprimeur verricht door het Schisis & Craniofaciaal Centrum Brugge onder leiding van prof. dr. Swennen en dr. Nagy, in samenwerking met een gespecialiseerd anesthesiologisch team voor robot- en pediatrische anesthesie. Twee schisischirurgen hebben het gespleten zachte verhemelte bij een schisispatiëntje van een jaar oud succesvol gesloten met behulp van de robot. Het chirurgisch sluiten van het zachte verhemelte is een standaardingreep in de schisischirurgie, die functioneel zeer belangrijk is voor zowel het gehoor als de spraak van deze patiënten. In de medische literatuur tonen gerenommeerde schisischirurgen uit Londen aan dat het gebruik van een operatiemicroscoop ontegensprekelijk helpt om een beter functioneel herstel te bereiken. Het grote nadeel van de operatiemicroscoop is de ergonomie voor de chirurg (moeilijke / nietideale toegang van de chirurg tot het operatieveld en daardoor minder resultaat). De robot daarentegen maakt niet alleen een uitvergroting mogelijk maar bestaat ook uit zeer wendbare instrumenten met meerdere gewrichten om op diepe plaatsen via een nauwe toegang te werken.Het Schisis & Craniofaciaal Centrum Brugge heeft zich een jaar op voorhand uiterst grondig voorbereid op deze operatie. Na een systematische analyse van de literatuur en kadaverstudies werd de stap gezet naar de klinische situatie, die zowel tijdens als na de operatie bijzonder effi ciënt verliep. Het eenjarige patiëntje is ondertussen vlot hersteld van de ingreep.
