Inleiding
Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (LMD) is in westerse samenlevingen de belangrijkste oorzaak van slechtziendheid bij personen ouder dan 50 jaar, en treft naar schatting zo’n 10% van deze leeftijdsgroep. LMD is een progressieve aandoening van de macula – het centrale deel van het netvlies dat instaat voor het scherpe zicht – en leidt tot geleidelijk verlies van detailzicht. De functionele impact is aanzienlijk: dagelijkse activiteiten zoals lezen, TV kijken, gezichten herkennen of autorijden worden ernstig bemoeilijkt tot zelfs onmogelijk.
LMD kent twee subtypes: droge (niet-neovasculaire) en natte (neovasculaire of exsudatieve) maculadegeneratie. Droge LMD wordt gekenmerkt door drusenafzetting en leidt tot degeneratie van het retinaal pigmentepitheel (RPE) en de fotoreceptoren (geografische atrofie). Deze vorm is traag progressief. Natte LMD ontstaat door abnormale bloedvatvorming vanuit de choroidea, die vocht en bloed lekken, met verstoorde structuur van het netvlies en een snelle visusdaling tot gevolg. Hoewel slechts 10–15% van de patiënten de natte vorm ontwikkelt, is deze wel verantwoordelijk voor 90% van de ernstige visusverliezen.
Etiologie en risicofactoren van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie
Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (LMD) is multifactorieel. De pathogenese is complex en berust op een samenspel van genetische aanleg, verouderingsprocessen en omgevingsfactoren.
De belangrijkste risicofactor is leeftijd. De prevalentie van LMD neemt exponentieel toe na het zestigste levensjaar. Ook genetische factoren spelen een grote rol. Vooral polymorfismen in het CFH-gen (complement factor H) en het ARMS2-gen zijn sterk geassocieerd met een verhoogd risico. Personen met een positieve familieanamnese hebben een significant grotere kans om LMD te ontwikkelen.
Roken is de meest consistente en vermijdbare omgevingsfactor. Het verhoogt het risico op LMD met een factor twee tot drie. Roken bevordert oxidatieve stress en veroorzaakt chronische ontsteking in het netvlies, wat bijdraagt aan de degeneratieve processen.
Daarnaast zijn er aanwijzingen dat cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie en systemische atherosclerose een rol spelen, mogelijk door een verminderde perfusie van het onderliggende vaatvlies of choroidea. Ook leefstijl speelt een belangrijke rol: een voeding die arm is aan antioxidanten, zink, luteïne, zeaxanthine en omega-3-vetzuren lijkt het risico te verhogen. Overgewicht, en met name abdominale obesitas, wordt eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op LMD.
De rol van lichtblootstelling is minder eenduidig, maar langdurige blootstelling aan ultraviolet of blauw licht wordt als potentieel schadelijk beschouwd door cumulatieve schade aan het netvlies.
Ten slotte suggereren sommige studies dat vrouwen een licht verhoogd risico hebben in vergelijking met mannen, en dat LMD vaker voorkomt bij personen van Europese afkomst dan bij andere etnische groepen.
Huidige en toekomstige behandelingen
Droge LMD
De droge vorm van LMD is op heden nog steeds onbehandelbaar. De aanpak is preventief en ondersteunend, met nadruk op leefstijlmaatregelen zoals rookstop en gezonde voeding. Antioxidatieve voedingssupplementen zijn beschikbaar, maar worden niet standaard aanbevolen omwille van gebrekkige wetenschappelijke evidentie.
De focus in het onderzoek ligt op het ontwikkelen van effectieve therapeutische interventies, met bijzondere aandacht voor de complementcascade. Identificatie van targets die bepaalde overactieve ontstekingsroutes in het immuunsysteem afremmen, tonen in klinische studies hoopgevende resultaten bij het stabiliseren van geografische atrofie. Pegcetacoplan, een C3-remmer, werd recent door de FDA goedgekeurd op basis van een significante vertraging van de atrofieprogressie met 22% over twee jaar. Ook avacincaptad pegol, een C5-remmer, liet in de GATHER-studie een reductie zien van 27,4%. Hoewel dit geen genezing betekent, toont het wel dat het ziekteproces klinisch relevant vertraagd kan worden. Deze geneesmiddelen worden maandelijks intravitreaal geïnjecteerd. Om deze herhaalde injecties te vermijden wordt via een andere piste gentherapie onderzocht. Een éénmalige subretinale injectie van virale vector die complement factor I codeert, met als doel de afbraak van C3b te bevorderen wordt onderzocht voor langdurige werking. Tot slot zien we in een pril stadium ook de inzet van humane embryonale pluripotente stamcellen (hESC) voor retinale regeneratie. Al deze resultaten zijn bemoedigend en markeren een eerste stap naar ziekte-modificerende behandeling van droge AMD, een nieuw tijdperk waarin vertraging van progressie – en mogelijk op termijn ook functioneel herstel – steeds realistischer wordt voor deze groeiende patiëntengroep.
Natte LMD: naar duurzamere behandelingen
Intravitreale anti-VEGF-injecties vormen de hoeksteen van de behandeling bij natte leeftijdsgebonden maculaire degeneratie. De aandoening is chronisch en de meerderheid van de patiënten vereist langdurige suppressie van VEGF. Dit betekent vaak een behandelschema van elke 4 tot 8 weken, wat op lange termijn moeilijk vol te houden is voor veel patiënten. Gelukkig worden er belangrijke stappen gezet in de ontwikkeling van therapieën die een duurzamere VEGF-remming mogelijk maken.
Een voorbeeld hiervan is het Port Delivery System (PDS) met ranibizumab (Susvimo, Genentech/Roche), een navulbaar implantaat dat chirurgisch wordt geplaatst en een continue afgifte van medicatie mogelijk maakt. In de fase 3 ARCHWAY-studie bleek PDS met een navulinterval van 24 weken niet-inferieur te zijn aan maandelijkse intravitreale injecties met ranibizumab, waarbij 98% van de patiënten geen aanvullende injecties nodig had voor de eerste refill.
Ook aflibercept 8 mg (Eylea High Dose) toonde in de PULSAR-studie aan dat 12- of 16-wekelijkse toediening mogelijk is zonder verlies van visuswinst. Faricimab (Vabysmo), een bispecifiek antilichaam dat VEGF-A én Ang-2 remt, maakt bij een meerderheid van de patiënten eveneens 12- tot 16-wekelijkse injectie-intervallen mogelijk met vergelijkbare werkzaamheid ten opzichte van aflibercept.
Hoewel aflibercept high dose en faricimab beschikbaar zijn in België, is terugbetaling momenteel nog in aanvraag.
Veelbelovende therapieën in ontwikkeling
Diverse therapieën in ontwikkeling mikken op langdurige VEGF-remming via andere toedieningsvormen. Tyrosinekinaseremmers (TKI’s) zoals EYP-1901 (Duravyu), OTX-TKI en CLSAX maken gebruik van bioresorbeerbare implantaten of suprachoroidale injecties. In vroege studies tonen ze tot 80–90% reductie van injectiebehoefte aan. Gentherapieën, bijvoorbeeld via virale vectoren die VEGF-remmers produceren in het oog, zouden mogelijk eenmalige behandelingen kunnen worden. Tot slot worden topische TKI-oogdruppels zoals KHK4951 onderzocht, wat in de toekomst zelftoediening door de patiënt mogelijk zou kunnen maken.
Deze therapieën zijn nog in ontwikkeling, maar het is duidelijk dat ze inspelen op een belangrijke klinische behoefte: effectieve, langdurige ziektecontrole met minder injectiefrequentie, wat zowel de patiënt als de zorglast ten goede komt. De komende jaren zullen bepalen welke van deze technieken hun weg naar de praktijk zullen vinden en hoe ze zich verhouden tot de huidige standaardbehandelingen.
De rol van AI in LMD-zorg
Artificiële intelligentie (AI) speelt een toenemende rol in de diagnostiek en opvolging van LMD. Geavanceerde algoritmen zijn in staat OCT-beelden automatisch te analyseren met een nauwkeurigheid vergelijkbaar met die van retinaspecialisten. Dit laat toe om vroegtijdige veranderingen of respons op therapie objectief en gestandaardiseerd te evalueren. In de toekomst kan AI ook worden ingezet voor behandelbeslissingen of het voorspellen van ziekteprogressie, wat de weg opent naar meer gepersonaliseerde en efficiënte zorg.
Conclusie
De vooruitgang in de behandeling van zowel droge als natte LMD is veelbelovend. Waar droge LMD tot voor kort onbehandelbaar was, tonen complementremmers en experimentele regeneratieve therapieën hoopgevende resultaten. Bij natte LMD maakt de overstap naar duurzamere therapieën met langere injectie-intervallen het mogelijk om de behandellast te verlagen zonder in te boeten op effectiviteit. Daarnaast openen AI-technologieën nieuwe deuren in de diagnostiek en gepersonaliseerde zorg. Hoewel veel van deze therapieën zich nog in de onderzoeksfase bevinden, lijkt een nieuw tijdperk van meer duurzame, efficiënte en patiëntgerichte LMD-zorg in zicht.
