Knieklachten zijn een vaak voorkomend en invaliderend probleem. Een performante analyse, een correcte diagnose en een adequate behandeling van de patiënt is essentieel. Terwijl er de laatste decennia voornamelijk op technisch vlak een sterke evolutie was, is de behandeling van knieproblemen vandaag meer op maat van de patiënt. De geïndividualiseerde benadering geldt uiteraard voor zowel operatieve als niet-operatieve behandelingen. Een aantal nieuwe behandelingen en inzichten bieden nieuwe mogelijkheden binnen de kniegroep Orthoclinic Brugge.
NIET-OPERATIEVE BEHANDELING VERSUS ARTROSCOPIE VAN DE KNIE
Veel mensen worden in hun leven geconfronteerd met meniscusproblematiek, maar het is nodig om een onderscheid te maken tussen een traumatische en een degeneratieve scheur in de meniscus. Traumatische letsels treden vaak op bij jonge, actieve patiënten en vragen veelal om een operatieve behandeling (artroscopische meniscushechting of partiële meniscectomie). Degeneratieve scheuren zijn meestal een natuurlijk onderdeel van een inzettend slijtageproces waarbij ook reeds begeleidend kraakbeenlijden aanwezig is. Daar waar vroeger al te vaak en te snel op chirurgie werd overgegaan, wordt dit tegenwoordig zoveel mogelijk vermeden. Vaak is de knieklacht een opstoot van degeneratief lijden en is conservatieve behandeling mogelijk (NSAID, kinesitherapie, cortisone-infiltratie …). De Belgian Knee Society (BKS) goot deze richtlijn recent in een duidelijk protocol, dat de Orthoclinic Brugge mee ondertekende.* Het doel ervan is het aantal meniscusoperaties boven de 50 jaar te beperken. Het spreekt voor zich dat er bij een falend conservatief beleid of bij duidelijke instabiele meniscusletsels nog plaats blijft voor een artroscopische behandeling.
INFILTRATIES MET STAMCELTHERAPIE OF ADSC**
Binnen de conservatieve behandeling voor degeneratieve knieklachten kunnen infiltraties van toepassing zijn. De meest gebruikte klassieke infiltraties hiervoor zijn cortisone, hyaluronzuur en Platelet Rich Plasma (PRP). Vaak biedt dit voor patiënten met inzettend kraakbeenlijden een adequate behandeloptie. Indien deze infiltraties onvoldoende effect opleveren en een chirurgische behandeling niet wenselijk is, behoort een behandeling met vetgederiveerde stamcellen (Adipose-Derived Stem Cells/ADSC’s) tot de mogelijkheden. Het gaat om een intra-articulaire injectie met een mengsel van lichaamseigen ADSC’s, groeifactoren (Stromal Vascular Fraction/SVF) en PRP (Fig. 1).
Fig. 1. De orthopedist injecteert het steriele mengsel van SVF
en PRP in het te behandelen gewricht.
Fig. 2. De kunstmeniscusimplantatie gebeurt via een anteromediale incisie van een vijftal cm na artroscopische verwijdering van het overtollige meniscusweefsel.
Fig. 3. Het meniscusimplantaat is vervaardigd uit polycarbonaaturethaan, hetgeen slijtvast en visco-elastisch is en een lage wrijvingscoëfficiënt bezit. Het is ontworpen om de belasting in het mediale compartiment te herverdelen en zo de functie van de natuurlijke meniscus te vervangen.
In een eerste fase voert de plastisch chirurge van de Orthoclinic, dr. Hanne Vandevivere, onder lokale anesthesie een miniliposuctie uit via een gesloten systeem. Dan volgt een eerste centrifugatie om het vetweefsel af te scheiden. Een tweede centrifugatie verwijdert de mature vetcellen zodat enkel groeifactoren en kleine ADSC’s overblijven. Terzelfdertijd wordt bij de patiënt een bloedstaal afgenomen om PRP te verkrijgen. Alles wordt vervolgens samengebracht in een steriele doseerspuit en de kniechirurg injecteert dit in het kniegewricht.
De initiële vermindering van de gewrichtspijn is vermoedelijk het gevolg van het anti-inflammatoire effect van de groeifactoren. Het stamceleffect, door de differentiatie van stamcellen in de chondrogene cellijn, en de versterking of verdikking van het articulaire kraakbeen worden na vier tot zes maanden duidelijk. Het resultaat van dergelijke infiltratie is krachtiger dan hyaluronzuur, maar heeft als nadeel dat het veel duurder is én invasief. Desalniettemin is dit een valabele optie voor patiënten die een heelkundige behandeling zo lang mogelijk wensen uit te stellen, maar bij de klassieke infiltraties onvoldoende baat hebben.
KUNSTMENISCUS
In de zomer van 2021 werden op campus Sint-Jan, in samenwerking met het AZ Monica, de eerste twee kunstmeniscussen geïmplanteerd.
Jonge patiënten die kniepijn behouden na (partiële) resectie van de meniscus kunnen eventueel in aanmerking komen voor een meniscustransplantatie (fresh-frozen allogreffe). Dergelijke chirurgie werkt echter niet bij patiënten boven 40 jaar. Indien deze patiënten uitgebreide degeneratieve wortel-scheuren van de mediale meniscus hebben of aanhoudende kniepijn ervaren na een artroscopische mediale meniscectomie werd vroeger soms te vaak overgegaan tot een partiële of totale knieprothese. Bij dergelijke indicaties – waar kraakbeenlijden nog relatief beperkt is – kan een kunstmeniscus de kloof overbruggen naar artroplastie.
Het NUsurface®-meniscusimplantaat is vervaardigd uit polycarbonaaturethaan, hetgeen slijtvast en visco-elastisch is en een lage wrijvingscoëfficiënt bezit. Het is ontworpen om de belasting in het mediale compartiment te herverdelen en zo de functie van de natuurlijke meniscus te vervangen (Fig. 3). Het implantaat verlicht de pijnsymptomen en herstelt de kniekinematica.
Patiënten die in aanmerking komen, krijgen eerst een zorgvuldige screening via MRI-protocol en bijkomende analyse. Bij groen licht kan overgegaan worden tot implantatie van een kunstmeniscus. De ingreep gebeurt via een anteromediale incisie van een vijftal cm na artroscopische verwijdering van het overtollige meniscusweefsel (Fig. 2). Het implantaat heeft een anatomische ‘discoïde’ vorm, heeft een stabiele ‘fitting’ en is zelfcentrerend, waardoor fixatie niet nodig is.
KNIEDISTRACTIE
De gemiddelde leeftijd voor de plaatsing van een knieprothese is 68 jaar. De laatste decennia is er een toename van de plaatsing van knieprothesen bij jonge patiënten. De resultaten hiervan zijn echter minder goed, waardoor de incidentie van revisiechirurgie significant is gestegen. Voor jonge patiënten is het dus nodig om op zoek te gaan naar alternatieven om hen zo lang mogelijk weg te houden van een artroplastie.
Uiteraard kan een corrigerende osteotomie (varisatie-osteotomie voor valgusuitlijning of een valgisatie-osteotomie voor varusuitlijning) een valabele optie zijn indien het niet-aangetaste compartiment intact is. Heeft de patiënt evenwel een neutraal alignement of is er femorotibiaal mediaal én lateraal te veel kraakbeenlijden, dan is de uitvoering van een corrigerende osteotomie vaak niet mogelijk. Deze patiënten zijn een indicatie voor een distractie van het kniegewricht.
De kniedistractie is een eenvoudige techniek die de Universiteit Utrecht een tiental jaar geleden onderzocht. Een uitwendig frame (een externe fixator vervaardigd uit twee tubes en pinnen) houdt de tibia en het femur gedurende zes tot negen weken zo’n 5 mm van elkaar (Fig. 4 en Fig. 5). Het doel van deze behandeling is enerzijds vermindering van symptomen en anderzijds (deels) herstel van weefselveranderingen die door artrose optreden in de knie. Voorgaand onderzoek heeft aangetoond dat kniedistractie effectief is en dat kraakbeenschade zelfs gedeeltelijk omkeerbaar is. Deze kniedistractie is een extra optie in de behandeling van artrose om zo een knieprothese uit te stellen. Vanaf 2022 zal deze behandeling op campus Sint-Jan beschikbaar zijn.
ROBOTICAGEASSISTEERDE KNIEPROTHESE
Indien het conservatief beleid bij eindstandige gonartrose faalt, komt de patiënt in aanmerking voor een knieprothese. In maart 2018 werden op campus Sint-Jan de eerste knieprothesen in West-Vlaanderen geplaatst via roboticatechnologie. De laatste jaren werd de techniek verder geoptimaliseerd en kwamen er verschillende types robots bij. Sedert juni 2021 beschikt de Orthoclinic Brugge over een robot.
Hoe gaat dit te werk? De ROSA®-robot meet in een eerste fase aan de hand van navigatie de exacte anatomie van de patiënt op: deze bepaalt nauwkeurig zowel de vorm van de knie als de individuele spanning van het kapsel en de gewrichtsbanden. Aan de hand van deze informatie wordt er per patiënt een individueel plan opgesteld en wordt de optimale positie bepaald voor elke component van de knieprothese. Uiteraard blijft de chirurg de controle behouden en maakt deze zelf de planning op. Nadat de geïndividualiseerde positie bepaald is, voert de chirurg de verschillende coupes met een precisie van 0,5 mm uit via een robotgeassisteerde arm.
Het potentieel voordeel van dergelijke roboticageassisteerde chirurgie is een grotere precisie en minder weefselschade. Mogelijk ervaren patiënten hierdoor minder pijn, wat een snellere revalidatie mogelijk maakt (Fig. 6). Er is voorzichtigheid geboden om dit meteen de nieuwe gouden standaard te noemen. Tot op heden is er onvoldoende evidentie dat deze techniek superieur is aan een degelijke conventionele techniek. De dienst Orthopedie ondersteunt dan ook het verder onderzoek hiernaar.
INDIVIDUELE BENADERING BIJ VOORSTEKRUISBANDRECONSTRUCTIE
Naast de behandeling van degeneratieve letsels is er ook meer en meer individuele benadering van ligamentaire letsels. (Multi) ligamentaire knieletsels vinden hoofdzakelijk plaats bij een jonge, actieve populatie.
In deze gevallen is het ultieme doel om deze jonge patiënten naar hun initieel activiteitsniveau te brengen, waardoor ze opnieuw 100% kunnen vertrouwen op hun knie. In de overgrote meerderheid van deze letsels gaat het over rupturen van de voorste kruisband. Daar waar de principes van voorstekruisbandreconstructie weinig veranderd zijn de voorbije jaren, gaat nu meer aandacht uit naar een patiëntspecifieke benadering van voorstekruisbandreconstructies. Zo worden bij begeleidend mediaal bandletsel (MCL-letsel) bij voorkeur niet de hamstrings genomen als greffe, maar valt de keuze eerder op een quadricepspees- of patellapeesgreffe (Fig. 7 en Fig. 8).
In de patiëntenpopulatie die een verhoogd risico loopt op een voorstekruisbandruptuur, op basis van onder andere leeftijd, type van sport, geslacht en gegeneraliseerde laxiteit, wordt ook een laterale extra-articulaire tenodesis (LET) of augmentatie voorgesteld. Hierbij wordt vaak gebruikgemaakt van een deel van de iliotibiale band (peesblad aan de buitenzijde van de knie). Twee types reconstructies zijn hierbij mogelijk. In geval van een ‘Monoloop’-procedure wordt deze strip onder het lateraal collateraal ligament (LCL) gebracht en gefixeerd op de metafyse van de distale femur. Bij een ‘Cocker & Arnold’-procedure wordt het ligament op zichzelf gehecht, nadat het rondom het LCL is gebracht. Deze additionele procedures zorgen voor een extra bescherming bij pivoterende activiteiten. Ze bevorderen en beschermen de ingroei van de voorstekruisbandgreffe en reduceren zo het risico op een nieuwe ruptuur van de gereconstrueerde voorste kruisband.
Een ander aspect van de gepersonaliseerde benadering van ligamentaire letsels, is de behandeling van de geassocieerde letsels aan de menisci of het kraakbeen die vastgesteld worden tijdens de voorstekruisbandrecon-structie. Deze zorgen ervoor dat het postope-ratieve beleid kan afwijken, waardoor een uitgebreide en constructieve communicatie naar de kinesisten noodzakelijk is.
De Belgian Knee Society (BKS) goot de richtlijn voor de behandeling van een degeneratief meniscusprobleem recent in een duidelijk protocol, dat de Orthoclinic Brugge mee ondertekende. Het doel ervan is het aantal meniscusoperaties boven de 50 jaar te beperken. Download hier.
RESEARCH
Ook op het vlak van wetenschappelijk onderzoek is er een stroomversnelling. Zo besliste de kniegroep van Orthoclinic Brugge – in navolging van de schoudergroep die al een aantal jaar geleden een samenwerking met UZ Gent, AZ Sint-Lucas Gent en ZorgSaam-De Honte (Terneuzen, Nederland) institutionaliseerde in TerBrugGen – om naast de reeds bestaande samenwerking met UZ Gent en UZ Leuven samen te werken met AZ Groeninge (dr. Jaap van der Maas), AZ Monica (prof. dr. Peter Verdonk) en Jan Yperman (dr. François Hardeman). De bedoeling van deze wetenschappelijke samenwerking is tweevoudig: enerzijds de chirurgische en revalidatieprotocollen optimaliseren en stroomlijnen over de diensten heen, anderzijds zal deze schaalvergroting een snellere en efficiëntere researchprocedure toelaten.
REFERENTIES
Intra-Articular Injection of Autologous Microfat and Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Double-Blind Randomized Comparative Study
Marie Laure Louis et al.
Arthroscopy, 2021: 3125-3127.
Knee Joint Distraction Compared with High Tibial Osteotomy and Total Knee Arthroplasty: Two-Year Clinical, Radiographic, and Biochemical Marker Outcomes of Two Randomized Controlled Trials
Mylène P. Jansen et al.
Cartilage. 2021 Apr; 12(2): 181–191.
Robotic-arm assisted total knee arthroplasty is associated with improved early functional recovery and reduced time to hospital discharge compared with conventional jig-based total knee arthroplasty
B. Kayani et al.
Bone Joint J. 2018 Jul; 100-B(7): 930–937.
Clinical Results of the NUsurface® Meniscus Implant versus Non-Surgical Controls at 24 months: Data from a Pooled cohort of a randomized controlled study and single arm study
R Alley et al.
Orthop J Sports Med. 2020 Jul; 8(7 suppl6): 2325967120S00367.
Zie ook :
Biologische behandelingen bij gonartrose
azlink 42, december 2019
