Morbide obesitas is een chronische aandoening, geassocieerd met een verhoogd mortaliteitsrisico en met een groot aantal co-morbiditeiten (diabetes type 2, arteriële hypertensie, obstructief slaapapneu syndroom, hypercholesterolemie, gewrichtsproblematiek, …). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft obesitas uitgeroepen tot epidemie van de 21 ste eeuw.

In 1991 bereikte de National Institutes of Health (NIH) een consensus waaruit blijkt dat de chirurgische aanpak van obesitas de beste langetermijnresultaten garandeert. Bariatrische chirurgie is zowel effectief in het reduceren van de aan obesitas gerelateerde co-morbiditeiten als in het bewerkstelligen van gewichtsverlies op lange termijn. In tegenstelling tot conservatieve maatregelen leidt bariatrische heelkunde op termijn tot een mortaliteitsreductie van 29%.

Soorten bariatrische ingrepen

De bariatrische ingrepen kunnen we in drie grote groepen onderverdelen: de zuiver restrictieve ingrepen, de malabsorptieve ingrepen en de gecombineerde restrictieve-malabsorptieve ingrepen. Tot de eerste groep behoren de Mason-ingreep (open verticale gastroplastie), de McLean-procedure (laparoscopische verticale gastroplastie), de gastric banding procedure en de laparoscopische sleeve gastrectomie. De malabsorptieve groep omvat de Scopinaro-ingreep en de duodenal switch procedure. Ons centrum past deze ingrepen vrijwel niet meer toe omwille van de (soms ernstige) metabole afwijkingen op lange termijn. De derde groep bestaat uit de Rouxen-Y gastric bypass. Deze ingreep wordt vandaag de dag beschouwd als de standaardingreep voor obesitas. Ze geeft niet enkel een excellent resultaat qua gewichtsverlies maar biedt de patiënt eveneens een prima levenskwaliteit.
Laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass

 

De laparoscopische toegangsweg biedt een groot aantal voordelen in vergelijking met de klassieke open benadering, zoals een betere visualisatie van het operatieveld, minder pijn, minder wondinfecties en littekenbreuken, mooiere cosmetische resultaten, een sneller herstel en een korter ziekenhuisverblijf. Ondanks deze technologisch sterke vooruitgang blijft de Roux-en-Y gastric bypass echter een technisch moeilijke procedure met een niet te verwaarlozen morbiditeit en mortaliteit. Wegens het streven naar kwaliteitsgerichte gezondheidszorg tracht ons centrum om het aantal complicaties gerelateerd aan deze ingreep tot een minimum te herleiden. We analyseerden de verschillende mogelijke operatietechnieken met betrekking tot de gastric bypass en distilleerden hieruit een eigen gestandaardiseerde techniek. De procedure voeren we nu volledig uit met behulp van chirurgisch ‘stapler’-apparatuur en we goten alle chirurgische manoeuvres in een vast patroon. We kunnen verschillende chirurgische stappen onderscheiden, waarbij voor elkeen die aan de operatie deelneemt (chirurg, assistent, instrumentist, anesthesist) een specifieke rol is weggelegd. Dit laat ons toe om de operatie met een maximale efficiëntie uit te voeren, wat de operatietijd aanzienlijk verkort. Dit vertaalt zich eveneens in een zeer lage mortaliteits- en complicatieratio.
“De laparoscopische gastric bypass in 4 stappen De laatste vijf jaren is er in België en heel wat Europese landen een duidelijke verschuiving opgetreden van de restrictieve ingrepen in de richting van de gastric bypass operaties.
In 1995 werd in het AZ Sint-Jan AV de eerste open gastric bypass ingreep (‘Capella’) uitgevoerd; in 2004 de eerste laparoscopische variant. ”

“Sluiten van de entero-enterostomie: voorbeeld van een gestandaardiseerd manoeuvre”
Resultaten

Recent voerden we een retrospectieve analyse uit bij alle patiënten die tussen mei 2004 en augustus 2008 in het AZ Sint-Jan AV een laparosopische Roux-en-Y gastric bypass ondergingen. Het doel van deze studie was de impact van de volledige standaardisatie en de ‘full stapling’ op de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit te evalueren. De resultaten werden in oktober 2009 voorgesteld op het klinisch congres van de ‘American College of Surgeons’ in Chicago en werden in diezelfde maand tevens gepubliceerd in het chirurgisch tijdschrift ‘Obesity Surgery’. In totaal namen we 2606 patiënten op in de studie, waarvan 2067 vrouwen en 539 mannen. De gemiddelde leeftijd bedroeg 39,2 jaar en de gemiddelde BMI was 41,4 kg/m². De gemiddelde operatietijd was 63 minuten en de gemiddelde hospitalisatieduur 3,35 dagen. Eén patiënt (0,04%) overleed na de operatie aan de gevolgen van een pneumonie. Een anastomotisch lek trad op bij slechts 5 patiënten (0,19%). De meest frequente complicatie was nabloeding, wat zich voordeed bij 89 patiënten (3,42%). Ruim 70% van deze nabloedingen kreeg men conservatief onder controle. In de serie waren 9 dunnedarmobstructies, 5 gevallen van DVT/longembolie en 2 patiënten met iatrogene pancreatitis. Deze cijfers zijn gunstig in vergelijking met andere reeds gepubliceerde series uit de medische literatuur. De mortaliteit in andere grote series schommelt tussen 0,28% en 2%. De anastomotische lekkage-ratio ligt tussen 0,1% en 5,25%.

Van ‘Center of Excellence’ naar ‘Center of Efficiency’

Wekelijks bezoeken binnen- en buitenlandse chirurgen ons centrum. Ze volgen de procedures mee om op die manier iets op te steken van onze chirurgische techniek. Voor Europa organiseert ons ziekenhuis momenteel een workshop met de titel ‘Improving the efficiency of Gastric Bypass Surgery’. Ook op anesthesiologisch vlak dragen artsen hiertoe bij. Prof. dr. Jan Mulier verricht tal van wetenschappelijke onderzoeken om de anesthesie bij zwaarlijvige patiënten te optimaliseren. Hij is een frequent uitgenodigd spreker op verschillende bariatrische congressen en richtte recent de ESPCOP (European Society for Perioperative Care of the Obese Patient) op.