Longcarcinoom blijft een van de meest voorkomende kwaadaardige tumoren. Indien gedetecteerd in een vroegtijdig stadium, zal de eerste stap in de behandeling bestaan uit heelkundige resectie door middel van een lobectomie. Tot voor kort verrichtten chirurgen deze ingreep via een klassieke thoracotomie. Vrij recent kent een nieuwe toegangsweg echter een sterke opmars, met name de thoracoscopische lobectomie. Na een initiële periode van terughoudendheid heeft deze techniek inmiddels haar nut bewezen als een chirurgisch en oncologisch veilig alternatief.

 

Techniek

Door de evoluties in het instrumentarium en de cameratechnieken heeft de thoracoscopische toegangsweg zich de laatste jaren enorm ontwikkeld.

VATS staat voor Video-Assisted Thoracic Surgery. Dit betekent dat de chirurg werkpoorten gebruikt zonder de ribben te spreiden zoals bij een klassieke thoracotomie gebeurt. In dat opzicht dient men een onderscheid te maken met de handgeassisteerde thoracoscopische resectie, waarbij de chirurg onder direct zicht werkt met behulp van een ribspreider.

De dissectie van de longhilus, met het selectief doornemen van vene, arterie en bronchus, voert de chirurg zeer zorgvuldig uit (het “isolation-ligation” principe). De fissuur wordt als laatste doorgenomen. De optimalisatie van het viscerosynthesemateriaal speelde daarbij een belangrijke rol.

Vene

Arterie

Bronchus

Fissuur

 

Net als de anatomische dissectie van de longhilus wordt de uitruiming van de aanliggende klierstreken op een adequate manier aangepakt. De chirurg verwijdert het resectiestuk uiteindelijk in een speciaal ontworpen plastic zakje om metastasering ter hoogte van de wonde te vermijden.

De chirurg verwijdert het resectiespecimen met behulp van een speciaal ontworpen plastic zakje.

Contra-indicaties voor een VATS-lobectomie zijn grote tumoren (meer dan 7 cm) wanneer de exteriorisatie van het resectiespecimen niet haalbaar is zonder het spreiden van de ribben, en wanneer geen single-lung ventilatie bij de patiënt mogelijk is omwille van technische of longfunctionele redenen.

Ondanks de vele voordelen van deze minimaal invasieve techniek worden de meeste lobectomieën nog routinematig verricht via een klassieke thoracotomie. Dit heeft hoofdzakelijk te maken met de angst voor onvoldoende chirurgische controle in geval van bloeding. Bovendien blijft de opleiding voor deze techniek moeilijk en uitdagend, met bijgevolg een vrij trage leercurve. Daarenboven zijn grote, erkende opleidingscentra in België eerder schaars.

Minder complicaties

De minimaal invasieve VATS-techniek maakt gebruik van werkpoorten, waardoor het spreiden van de ribben niet meer nodig is.

Als alternatief voor een ingrijpende thoracotomie gaat thoracoscopie gepaard met minder postoperatieve pijn, minder respiratoire complicaties en een kortere hospitalisatieduur. Bij een thoracoscopie kan de chirurg ook de thoraxdrains postoperatief sneller verwijderen. De winst is mogelijk nog groter bij risicopatiënten zoals de geriatrische populatie of patiënten met een slechtere longfunctie (FEV1 < 60%) – waarbij postoperatief beduidend minder respiratoire complicaties optreden.

Een mogelijke verklaring voor het sneller herstel is de verlaagde inflammatoire respons. De release van inflammatoire cytokines is beduidend kleiner dan bij een open procedure. Hoewel onvoldoende bewezen, zou dit zelfs resulteren in een oncologisch voordeel.

Het sneller herstel na een thoracoscopische lobectomie heeft in ieder geval geleid tot een betere compliantie voor adjuvante chemotherapie; deze kan sneller opgestart worden en vaker zonder dosisreducties toegediend worden.

Oncologisch evenwaardig

Volgens de huidige richtlijnen blijft een lobectomie met complete mediastinale klieruitruiming aangewezen in geval van longcarcinoom in een vroeg stadium. Studies hebben echter aangetoond dat de VATS-lobectomie resulteert in een gelijkwaardige overleving en ziektevrij interval in vergelijking met de open lobectomie. Daarnaast is bewezen dat de mediastinale klieruitruiming even efficiënt uitgevoerd kan worden door middel van een thoracoscopie. Meer nog, deze videogeassisteerde toegang biedt vaak een beter zicht op de verschillende klierstreken.

Tot op heden is slechts één prospectief gerandomiseerde studie verschenen die de oncologische outcome vergelijkt tussen VATS en open lobectomie. Gezien de duidelijke winst met de VATS-techniek, wat betreft postoperatieve morbiditeit en herstel van de patiënt, lijkt het echter weinig waarschijnlijk dat in de toekomst nog zo’n prospectieve vergelijkende studie opgezet zal worden.

Besluit

De VATS-lobectomie lijkt stilaan de gouden standaard te worden bij patiënten met een vroegtijdig gediagnosticeerd longcarcinoom. De voordelen van deze minimaal invasieve techniek zijn een duidelijk lagere postoperatieve morbiditeit en een significant kortere hospitalisatieduur.

Vanuit oncologisch standpunt is de VATS-lobectomie gelijkwaardig aan de lobectomie via klassieke thoracotomie. Naarmate de techniek en ervaringen evolueren, zal de VATS-techniek in de toekomst ongetwijfeld ook haar nut kunnen bewijzen bij meer geavanceerde longtumoren.

 

Sedert 1 augustus 2011 werd de VATS-lobectomie in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV (campus Sint-Jan) uitgevoerd bij meer dan 60 patiënten met een longcarcinoom. Telkens resulteerde dit in een sneller herstel en een kortere hospitalisatie voor de patiënt. Naarmate het aantal gevallen toeneemt, en bijgevolg ook de ervaring met de techniek, zal de thoracoscopische toegangsweg ook aangewend kunnen worden voor meer complexe ingrepen zoals de sleeve-lobectomie of pneumectomie.

 

Referenties

  1. Hanna WC, de Valence M, Atenafu EG, Cypel M, Waddell TK, Yasufuku K, Pierre A, De Perrot M, Keshavjee S, Darling GE. Is video-assisted lobectomy for non-small-cell lung cancer oncologically equivalent to open lobectomy? Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jan 8.
  2. Palade E, Passlick B, Osei-Agyemang T, Günter J, Wiesemann S. Video-assisted vs open mediastinal lymphadenectomy for Stage I non-small-cell lung cancer: results of a prospective randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Jan 7.
  3. Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg. 2000 Jan;24(1):27-30.

 

Download het artikel als PDF-bestand.

 

Ook nog in Artikels