skip to Main Content

Neuroloog, neurochirurg en algoloog bundelen krachten tegen trigeminusneuralgie

Patiënten met trigeminusneuralgie ondergingen vaak reeds meerdere, soms ingrijpende behandelingen vooraleer de diagnose wordt gesteld. Een snelle en correcte diagnose van het klinisch syndroom, gericht onderzoek naar de onderliggende oorzaak en een correcte behandeling vereisen een gecoördineerde aanpak. Om hieraan tegemoet te komen, werkten de diensten Neurologie, Neurochirurgie en de Pijnkliniek een multidisciplinair zorgprogramma uit voor een evidence-based aanpak en behandeling van trigeminusneuralgie.

CHRONISCH PIJNSYNDROOM

Trigeminusneuralgie (TN) is een invaliderend chronisch pijnsyndroom, gekenmerkt door spontane of uitgelokte aanvallen van een zeer hevige, schietende pijn in een zone van het gelaat. Met een incidentie van 4 à 5 per 100.000 per jaar is het de meest voorkomende neuralgie. De diagnose wordt evenwel vaak laattijdig gesteld. De aandoening komt vooral voor op middelbare en oudere leeftijd (60-70 jaar), iets vaker bij vrouwen dan bij mannen. Ze is zeldzaam bij kinderen en adolescenten. De meest ernstige vormen hebben vaak een belangrijke weerslag op de levenskwaliteit.

Trigeminusneuralgie
Afwezigheid van een neurovasculair conflict ter hoogte van de trigeminus, onvoldoende effect of te veel bijwerkingen bij medicamenteuze therapie en blijvende neuropathische pijnsensatie na MVD zijn indicaties voor radiofrequente thermolaesie van het ganglion van Gasser.

KLINISCHE KENMERKEN EN DIAGNOSE

De diagnose TN wordt gesteld op basis van de drie meest typische klinische kenmerken, zoals ook weergegeven in de ICHD-3-classificatie van de International Headache Society (IHS):

  • Aanvallen van een plotse, zeer hevige, schietende (elektrische) pijn gedurende een korte tijdspanne (1 seconde tot 2 minuten).
  • Strikt beperkt tot het bezenuwingsgebied van één of meerdere takken van de nervus trigeminus (V2 en V3 vaker dan V1). (Fig. 1).
  • Meestal (> 90 %) uitgelokt door triggers zoals aanraking van een specifiek triggerpunt bij het wassen, scheren, blootstelling aan wind, praten, eten etc.

Bij anamnese kunnen zes eenvoudige vragen tot diagnose leiden:

  1. Gaat het om pijn die zich in aanvallen voordoet in het aangezicht?
  2. Zijn de meeste aanvallen van korte duur (van een seconde tot een paar minuten)?
  3. Zijn de aanvallen soms ultrakort?
  4. Beperken de aanvallen zich tot één zijde van het gezicht (zijn ze unilateraal)?
  5. Komen de aanvallen voor in de distributie van de nervus trigeminus?
  6. Is er sprake van unilaterale autonome symptomen?

Symptomatische en pijnvrije periodes van weken tot maanden kunnen elkaar afwisselen, maar spontane volledige remissie is zeldzaam. Een vierde tot de helft van de patiënten ontwikkelt bijkomend een continue neuropathische achtergrondpijn. Het klinisch gevoelsonderzoek van het gelaat is doorgaans normaal.

TN dient te worden onderscheiden van gelaatspijn door maxillofaciaal trauma, dentale oorzaken en trigeminusneuropathieën in het kader van reumatologische aandoeningen (systeemlupus of het syndroom van Sjögren).

OORZAKEN

De IHS ICHD-3-classificatie onderscheidt 3 types van TN.

  • Klassieke (primaire) TN
    De klassieke TN (ongeveer 75 %) wordt veroorzaakt door compressie van het meest proximale deel van de nervus trigeminus net buiten de hersenstam (root entry zone) door een overkruisende arterie. Met specifieke sequenties op een MRI (Fig. 2) is het mogelijk om dit neurovasculair conflict aan te tonen.
  • Secundaire TN
    Bij secundaire TN (ongeveer 15 %) is een letsel in de hersenstam (meestal demyelinisatie bij multiple sclerose) of in de brughoek (compressie van de root entry zone door goedaardige tumoren zoals meningeomen, vestibulaire schwannomen, epidermoïdcysten) de oorzaak. Een meer oorzakelijke behandeling is in dit geval aan de orde.
  • Idiopathische TN
    Ongeveer 10 % heeft geen duidelijke oorzaak en wordt idiopathische TN genoemd.

Een MRI-scan heeft in eerste instantie als doel mogelijke oorzaken van secundaire TN (brughoektumor of MS) uit te sluiten, maar kan ook vaak het neurovasculair conflict in het licht stellen.

 

Trigeminusneuralgie
Fig. 1. Bij radiofrequente thermolaesie van het ganglion van Gasser positioneert de arts een SMK-naald in het foramen ovale en verricht een motorische stimulatie om een contractie van de masseterspier uit te sluiten bij lage stimulatie.

 

Trigeminusneuralgie
Fig 2. MRI toont het neurovasculair conflict tussen het bloedvat (witte pijl) en de root entry zone van de nervus trigeminus, met verplaatsing van de zenuw (zwarte pijl).

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

De eerstekeuzebehandeling is conservatief, medicamenteus. Ze heeft als doel de drempel voor ontlading in de zenuw te verhogen.¹,²

Anti-epileptica

Dit doel probeert men in de eerste plaats met anti-epileptica te bereiken.

De eerste keuze gaat daarbij uit naar carbamazepine (Tegretol CR). Evidentie uit gerandomiseerde trials ten opzichte van placebo toont een number needed to treat van 1,5 voor Tegretol CR. Het effect kan echter wisselend zijn in de loop van de tijd. Bij 69 % wordt een effectieve behandeling bereikt, maar bij 20 % van deze populatie blijkt een resistentie te ontstaan tussen de twee maanden en tien jaar na de start van de behandeling. Oxcarbazepine (Trileptal) zou even efficiënt zijn, met mogelijk minder bijwerkingen. Dit stellen de guidelines vaak als alternatief voor.

Lamotrigine (Lamictal) is het tweede meestgebruikte anti-epilepticum als behandeling voor TN, met evidentie uit een dubbelblinde placebogecontroleerde cross-over studie.

Voor fenytoïne (Diphantoïne) zijn er drie ongecontroleerde open studies die een positief effect aantonen. Voor de andere anti-epileptica (gabapentine, pregabaline, levetiracetam, valproaat en clonazepam) is er duidelijk minder (tot geen) evidentie in de literatuur.

Spierrelaxans

Naast de anti-epileptica wordt ook lioresal (Baclofen) gebruikt. Een Cochrane review oordeelde echter dat er onvoldoende evidentie is voor gebruik bij TN.

Opmerking: enkel Tegretol CR vermeldt de indicatie voor behandeling van TN in de bijsluiter. De andere zijn off-label.

Bij medicamenteuze behandeling van TN is het belangrijk om snel te starten met een efficiënte behandeling en op te bouwen tot een therapeutische dosis. In de eerste lijn gaat de keuze uit naar carbamazepine. Indien dit onvoldoende effect oplevert of bij intolerantie of contra-indicatie, wordt snel overgegaan tot lamotrigine. Bij faling van twee goedgedoseerde behandelingen, verwijst de neuroloog de patiënt door naar de neurochirurg of de pijnkliniek, afhankelijk van het resultaat van de beeldvorming.

MICROVASCULAIRE DECOMPRESSIE (MVD)

Bij primaire TN wordt de pijn in de overgrote meerderheid van de gevallen (90 %) veroorzaakt door een neurovasculair conflict. Als er onvoldoende beterschap optreedt onder medicamenteuze behandeling geldt een microvasculaire decompressie (MVD) volgens Jannetta als eerste keuze voor invasieve behandeling. Deze ingreep is voor het eerst beschreven door de Amerikaanse neurochirurg Peter Jannetta in 1967. Ze bestaat erin om, via een beperkte craniotomie achter het oor, de nervus trigeminus te bereiken en het conflict met de comprimerende arterie en/of vene op te heffen. De neurochirurg maakt hierbij vaak gebruik van een stukje teflon om dit tussen de zenuw en het bloedvat te schuiven.

De succesratio van MVD is hoog. Na 1 jaar blijven patiënten in 81 % van de gevallen pijnvrij.³ Ook op langere termijn, na 10 jaar, blijft 70 % volledig pijnvrij zonder medicatie. Bijkomend is 4 % blijvend beter dan preoperatief.4 Het complicatierisico is daarenboven laag (1-2 %). De voornaamste operatieve risico’s zijn liquorlekkage, paresthesieën in het gelaat en gehoorsdaling.

RADIOFREQUENTE THERMOLAESIE GANGLION VAN GASSER

Bij de oudere patiënt met belangrijke comorbiditeit(en) valt radiofrequente thermolaesie van het ganglion van Gasser te overwegen. Deze behandeling kent een minder gunstige uitkomst dan chirurgie, maar ze is minder invasief en gaat met een lagere morbiditeit en mortaliteit gepaard.

Indicaties

  • Bij afwezigheid van een neurovasculair conflict ter hoogte van de trigeminus.
  • Bij onvoldoende effect of te veel bijwerkingen bij medicamenteuze therapie.
  • Bij blijvende neuropathische pijnsensatie na MVD.

De ingreep gebeurt onder sedatie, met een C-arm om het foramen ovale in de schedel te identificeren. De arts positioneert een SMK-naald in het foramen ovale en verricht een motorische stimulatie om een contractie van de masseterspier uit te sluiten bij lage stimulatie. Eens de patiënt wakker en aanspreekbaar is, wordt een sensibele stimulatie met paresthesieën in de pijnzone verwacht. Een drempelwaarde tussen de 0,1 en 0,2 V is het streefdoel. Bij een correcte positie en adequate stimulatie maakt de arts een laesie van 67° gedurende 1 minuut. Op basis van de tweede sensibele stimulatie wordt beslist om al dan niet een tweede laesie aan te brengen.

De percutane radiofrequente procedure heeft een zeer lage morbiditeit en mortaliteit. Zeldzame bijwerkingen zijn anesthesia dolorosa, hypesthesie van de cornea, een keratitis en een voorbijgaande parese van de derde en vierde hersenzenuw. De meeste bijwerkingen zijn een parese van de musculus masseter en een tijdelijke opzetting of hematoom van de wang.

CRYOTHERAPIE

Voor gelokaliseerde neuropathische pijn in het aangezicht is cryo-analgesie van een aangezichtszenuw, zoals bijvoorbeeld een infraorbitale zenuw of een nervus mentalis, een alternatief. De zenuw wordt bevroren onder echogeleide, wat de pijnprikkel stopzet voor enkele maanden.

Op verwijzing mag een patiënt met mogelijk TN al snel op een eerste consultatie bij de neuroloog rekenen. Na bevestiging van de klinische diagnose volgt een NMR van de hersenen om secundaire TN uit te sluiten. Vervolgens wordt de medicamenteuze behandeling gestart. Bij onvoldoende effect of bijwerkingen wordt de patiënt, afhankelijk van de oorzaak en diens profiel, doorverwezen naar de neurochirurg voor een MVD of naar de pijnkliniek voor radiofrequente thermolaesie van het ganglion van Gasser. Complexe casussen bespreken de leden van het multidisciplinair team onderling.

VERWIJZEN

Neem bij vermoeden van TN bij een van uw patiënten contact op met het secretariaat van de dienst Neurologie (050 45 23 70) met de vraag om een dringende afspraak voor de patiënt in kwestie, wegens vermoeden van trigeminusneuralgie.

AUTEURS

Trigeminusneuralgie
V.l.n.r.: dr. Christ Declerck – Pijnkliniek, campus Sint-Jan, dr. Stijn De Muynck -dienst Neurochirurgie, campus Sint-Jan en AZ Sint-Lucas Brugge, dr. Annelies Van Dycke – dienst Neurologie, campus Sint-Jan, dr. Olivier Deryck – dienst Neurologie, campus Sint-Jan

REFERENTIES

1 Attal et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. 2010

2 Cruccu G et al. Trigeminal Neuralgia. N Engl J Med 2020

3 Janetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurgery 1976; 26: 159-162 4 Barker FG, Janetta PJ, Bissonette DJ, PAC, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334:1077-1083

 

Back To Top