Diverse oogaandoeningen worden behandeld met behulp van een vitrectomie, een operatie waarbij de chirurg het glasvocht uit het oog verwijdert. De invoering van deze techniek door Machemer in 1971 maakte het mogelijk om intraoculaire problemen te verhelpen die voordien onbehandelbaar waren en vaak aanleiding gaven tot blindheid.

vitrectomie

Figuur 1: Vitrectomie

Een “pars plana” vitrectomie is een techniek met een gesloten systeem, meestal door middel van drie poorten. De chirurg plaatst deze poorten ter hoogte van de pars plana van het corpus ciliare, 3 à 4 mm vanaf de limbus. De eerste poort houdt het oog op spanning middels een infuus met een gebalanceerde zoutoplossing. De resterende twee poorten laten toe om verschillende instrumenten in de glasvochtruimte in te brengen, deze te verlichten en manipulaties uit te voeren.

Indicaties:

  • Rhegmatogene netvliesloslating
  • Maculapucker / epiretinale membraan
  • Maculagat
  • Diabetische retinopathie met niet-opklarende glasvochtbloeding of tractionele netvliesloslating
  • Glasvochtbloeding
  • Floaters / mouches volantes
  • Achtergebleven lensfragmenten na gecompliceerde phaco-emulsificatie bij cataract
  • Trauma
  • Endoftalmitis
  • Submaculaire bloeding

 

20G-techniek

De conventionele techniek bestond uit het openen van de conjunctiva en het maken van een sclerale incisie waardoor de chirurg instrumenten kan inbrengen met een diameter van 20 gauge (20G komt overeen met 0,813 mm).

Het grote nadeel van de 20G-techniek is dat deze het openen en sluiten van de conjunctiva vereist, waardoor de operatietijd aanzienlijk verlengt. Tevens dienen de sclerale incisies gehecht te worden; zoniet kan er postoperatief wondlekkage optreden met als gevolg een hypotonie van het oog.

De laatste jaren duiken nieuwe methodes op met steeds kleinere incisies, wat resulteert in een kortere operatietijd en minder trauma voor het oog.

 

Van 20G naar 23G met trocars

Figuur: Trocars

Sinds de introductie van de 23G-vitrectomie (23G komt overeen met 0,574 mm) maakt men gebruik van trocars. Deze canules plaatst de chirurg door de sclera, zodat hij de instrumenten gemakkelijk in en uit het oog kan leiden. Bij 23G-incisies is het niet nodig om de conjunctiva open te maken; men schuift deze gewoon opzij en prikt de trocars erdoorheen. Dit geeft een minimale manipulatie en beschadiging van de conjunctiva, gezien deze na het verwijderen van de trocars ook niet meer gesloten hoeft te worden met een hechting.

Het gebruik van zo’n transconjunctivale incisie biedt naast een groter patiëntencomfort ook het voordeel dat het oog postoperatief minder inflammatie vertoont en minder pijnlijk aanvoelt. De incisies voor het plaatsen van de trocars zijn kleiner dan de incisies bij 20G-vitrectomieën. Wanneer de chirurg trocars gebruikt voor de geleiding, is minder manipulatie van de incisie nodig. Bovendien is zo’n kleinere incisie zelfsluitend, mits in trapvorm geplaatst, waardoor de kans op wondlekkage afneemt.

Commercieel zijn er eveneens 25G- en zelfs 27G-systemen verkrijgbaar. Het 23G-systeem lijkt vandaag de dag echter het beste compromis, rekening houdend met de stijgende flexibiliteit van de instrumenten en de verhoogde weerstand van de aan- en afgevoerde vloeistoffen (wat leidt tot een langere operatieduur).

 

Hogere knipsnelheden

Om het glasvocht te verwijderen, gebruikt de chirurg een vitrectoom om het vocht op te zuigen en tegelijk weg te knippen. Dankzij technische vooruitgang is de knipsnelheid (cut rate) gevoelig gestegen naar 5000 of zelfs 7500 cuts per minute (CPM). Dit zorgt voor een stabielere omgeving, vooral van belang bij een losliggende retina. De retina kan op een veiliger manier benaderd worden, met een veel kleiner risico op iatrogene schade.

 

Kleurstoffen

Epiretinale membranen, die meestal voorkomen bij maculaire aandoeningen, en proliferatieve vitreoretinopathie (PVR) zijn vaak transparant en moeilijk te visualiseren met de operatiemicroscoop. De technieken gebruikt in de polikliniek, zoals Optical Coherence Tomography (OCT) en fluoangiografie, zijn intraoperatief (nog) niet voorhanden.

Het selectief aankleuren met behulp van vitale kleurstoffen biedt duidelijke voordelen. De dienst Oogziekten van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV gebruikt Membrane Blue Dual, een mengsel van trypaanblauw – wat vooral dode cellen aankleurt zoals epiretinale membranen, en Brilliant Blue – wat plasmaproteïnen aankleurt en in het oog specifiek de membrana limitans interna.

Het gebruik van kleurstoffen maakt de membraanpeeling een stuk eenvoudiger en vermindert de kans op iatrogene schade aan de gevoelige retina, een zeer belangrijk pluspunt wanneer men in het maculagebied werkt.

 

Ocriplasmine

Ocriplasmine is een stof met activiteit tegen fibronectine en laminine. Het humane corpus vitreum (glasachtig lichaam) is posterieur gebonden aan de retina. Collageenfibrillen, die de buitenste laag vormen van het corpus vitreum, zitten stevig vast rond de macula, met een biochemische lijm waar ook laminine en fibronectine deel van uitmaken.

De onlangs gepubliceerde data in de New England Journal of Medicine zijn veelbelovend. Er was sprake van een succesratio van 40,6% door het intravitreaal injecteren van ocriplasmine versus 10,6% bij ogen ingespoten met een placebo. De chirurgische behandeling van een maculagat heeft een succesratio tot 90%, maar ook meer kans op nevenwerkingen.

Wellicht zal het “biochemisch voorbereiden” van de vitreoretinale interface de komende jaren een van de speerpunten worden in vitreoretinale chirurgie.

 

Referenties

  1. Kilic E, Kuijpers RW. Micro-incision transconjunctival vitrectomy – a safe alternative for conventional vitrectomy. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(3):A3654.
  2. Januschowski K, Mueller S, Spitzer MS, et al. Investigating the biocompatibility of two new heavy intraocular dyes for vitreoretinal surgery with an isolated perfused vertebrate retina organ culture model and a retinal ganglion cell line. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Apr;250(4):533-45.
  3. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012 Aug 16;367(7):606-15.

Ook nog in Artikels