Sinds enkele jaren neemt het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV actief deel aan het “PROCARE” project, een nationaal multidisciplinair platform gericht op kwaliteitszorg voor de rectale kankerpatiënt, gestart eind 2003. De drijvende kracht achter het project in ons ziekenhuis is dr. Tom Feryn, chirurg met subspecialisatie in colorectale heelkunde. Naast het streven naar een optimale zorg gebaseerd op gestandaardiseerde richtlijnen werken we eveneens mee aan de registratie van gegevens in de PROCARE-databank. Deze gegevens dienen als basis voor benchmarking via de Stichting Kankerregister.
PROCARE (PROject on CAncer of the REctum)
De behandeling van rectumtumoren vraagt een gespecialiseerde aanpak, waarbij verschillende disciplines betrokken zijn. Chirurgie staat centraal in de behandeling, maar ook radiotherapie en chemotherapie spelen een grote rol. Daarnaast zijn andere specialisten, zoals gastro-enterologen, pathologen en radiologen, onontbeerlijk in de zorg voor rectale kankerpatiënten.
Omwille van de grote diversiteit tussen de verschillende ziekenhuizen in België, zowel in de behandeling van rectumtumoren als het resultaat ervan, richtten een aantal Belgische specialisten het nationaal platform “PROCARE” op. Dit platform, onder leiding van een multidisciplinaire werkgroep, pleit voor standaardisatie en kwaliteitscontrole binnen de rectale kankerzorg.
In samenwerking met het Nationaal Kenniscentrum (KCE) stelde de PROCARE-groep in 2007 een aantal nationale richtlijnen op met aanbevelingen voor diagnose, behandeling en opvolging [1,2]. In een volgende fase werden een veertigtal kwaliteitsindicatoren geformuleerd om de kwaliteit van de zorg te kunnen toetsen [3]. Een nauwkeurige analyse van de geregistreerde data laat toe deze op een constructieve manier terug te koppelen naar de verschillende ziekenhuizen. Voor het registeren van gegevens werkt PROCARE nauw samen met de Stichting Kankerregister. Sinds de start van het PROCARE-project is er een positieve trend in het aantal registraties: in 2011 werden ongeveer 4600 registraties genoteerd in de databank, afkomstig van meer dan 80 Belgische ziekenhuizen.
Aantal geregistreerde patiënten (feedback 2011)
Naast het in kaart brengen van de kwaliteit van de zorg en het aanbieden van “best clinical practice” richtlijnen biedt het PROCARE-platform ook concrete hulp bij het implementeren van deze richtlijnen. Het TME (Total Mesorectal Excision) trainingsprogramma geeft chirurgen de mogelijkheid om zich te laten bijstaan door een erkende PROCARE TME-trainer tijdens een aantal TME-ingrepen. In het kader van een evaluatieprogramma worden TME-specimens geëvalueerd door een centrale jury van pathologen en chirurgen. Ten slotte is PROCARE ook actief op twee online review platformen: PROCARE RX en PROCARE RT. Via PROCARE RX kunnen radiologen op anonieme wijze hun bevindingen op CT en/of MRI laten beoordelen door een expertradioloog. Op een gelijkaardige manier kunnen radiotherapeuten via het PROCARE RT-platform de intekening van het doelvolume bij een neoadjuvante bestraling centraal laten evalueren.
PROCARE in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV
Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV was van bij de start betrokken bij het PROCARE-project. Tot op heden gebeurt de coördinatie van het project vanuit de dienst Heelkunde o.l.v. dr. Tom Feryn. Als erkend TMEtrainer is hij sterk gemotiveerd om de beste kwaliteit van chirurgie aan te bieden in ons ziekenhuis. Zowel zijn inzet als de inspanningen van de dienst Anatomopathologie zorgen ervoor dat de hoogkwalitatieve TME-resecties ook nauwkeurig en gestandaardiseerd in kaart worden gebracht. De talrijke registraties en daaruit voortkomende feedback bevestigen jaarlijks het hoge niveau van de zorg die we aanbieden.
Sinds kort werken ook andere disciplines mee aan het project. De dienst Radiotherapie installeerde de nodige infrastructuur om de doelvolumes centraal te laten controleren via het PROCARE RT-platform. Radiotherapeute dr. Sarah Roels is bovendien medeauteur van de evidentiegebaseerde PROCARE-richtlijnen die in 2007 werden gepubliceerd, alsook van de hieruit afgeleide kwaliteitsindicatoren die in 2008 werden uitgegeven [1,3]. Daarnaast zijn er uiteraard vele andere betrokken artsen die streven naar een optimale zorgkwaliteit.
Resultaten in 2011
Onze inspanningen werpen hun vruchten af, zo blijkt uit de resultaten die we jaarlijks toegestuurd krijgen via de Stichting Kankerregister. Begin 2012 werd een registratieaantal van meer dan 140 patiënten bereikt, duidelijk boven het gemiddelde van de deelnemende ziekenhuizen. Gezien het hoge aantal registraties werden ook overlevingscijfers berekend. Een globale vijfjaarsoverleving van 79% is daarbij zeker niet slecht als we dit vergelijken met de berekende PROCARE-mediaan van 77%.
De resultaten tonen ook aan dat de behandeling van de rectale kankerpatiënten in ons ziekenhuis aanleunt bij de vooropgestelde PROCARE-richtlijnen. 82% van de geregistreerde patiënten met een rectumcarcinoom in stadium II of III werden behandeld met een neoadjuvante therapie (PROCARE: 77%), waarbij 99% een lang schemaradiochemotherapie toegediend kreeg (PROCARE: 98%), in 97% van de gevallen gevolgd door een resectie na 4 tot 12 weken (PROCARE: 98%). 98% van de geregistreerde patiënten ondergingen een TMEresectie, momenteel de gouden standaard (PROCARE: 82%). Bij 13,5% van de patiënten behandeld met preoperatieve radio(chemo)therapie kon geen tumor meer teruggevonden worden in het resectiestuk (ypStage 0) (PROCARE: 8,6%).
Wanneer we de globale cijfers van de PROCARE-databank meer in detail bekijken, zien we een percentage overlevenden van 85% na een radicale (R0) resectie voor alle stadia, waarbij de prognose na een sfinctersparende resectie (SSO) significant beter is vergeleken met de prognose na een abdominoperineale rectumamputatie (APRA) (89% vs. 82%). Ook het toevoegen van een neoadjuvante therapie resulteert in een betere overleving (84% vs. 73%), waarbij concomitante radiochemotherapie superieur lijkt te zijn t.o.v. radiotherapie alleen (85% vs. 75%). De toenemende kwaliteitszorg vertaalt zich ook duidelijk in een overlevingswinst bij het vergelijken van de cijfers van 2006/2007 (66%) met deze van 2008/2009/2010 (85%).
Overleving na radicale R0-resectie voor (y)pStage 0-III
Laaggelegen rectumkanker volgens type van resectie
• SSO: sfinctersparende operatie
• Definitief stoma: APRA, Hartmann of totale excisie van colon en rectum met definitief ileostoma
Overleving voor cStage II-III
Midden- en laaggelegen rectumkankervolgens type van neoadjuvante therapie
• Geen therapie vs. kort/lang schema radio(chemo)therapie
Referenties
1 Penninckx F, Roels S, Leonard D, Laurent S, Decaestecker J, De Vleeschouwer C, et al. Kwaliteit van rectale kankerzorg, fase 1: Een praktijkrichtlijn voor rectale kanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Keniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 69A.
2 http://www.kce.fgov.be
3 Vlayen J, Verstreken M, Mertens C, Van Eycken E, Penninckx F. Kwaliteit van rectale kankerzorg – Fase 2: ontwikkeling en test van een set van kwaliteitsindicatoren. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE reports 81A.
