“Dankzij de (r)evolutie met de niersteenvergruizer
en ureterorenoscopie is snijden nog zelden nodig
voor de steenpathologie. “
Urologen werden lange tijd beschouwd als ‘steensnijders’, waarbij het snijden – een dwarse incisie doorheen de buikspieren (lumbotomie) leidde tot een belangrijke morbiditeit. Dankzij de (r)evolutie met de niersteenvergruizer en ureterorenoscopie was dit snijden echter nog zelden nodig voor de steenpathologie. Recent worden ook andere nierpathologieën met een minimaal invasieve techniek behandeld door middel van laparoscopische en robotgeassisteerde nierchirurgie. Van alle urologische ingrepen heeft nierchirurgie het meest baat bij de laparoscopische benaderingswijze omdat de klassieke lumbotomie-incisie vermeden wordt.
Indicaties
De indicaties voor de laparoscopiche en robotgeassisteerde behandeling van nierpathologie zijn uitgebreid, maar wellicht is de behandeling van niertumoren een van de belangrijkste indicaties.
Niertumoren
De nier bestaat enerzijds uit het nierparenchym, dat de urine produceert, en anderzijds het kelkensysteem, dat samen met de ureters de urine opvangt en afvoert. Dit kelkensysteem wordt afgelijnd door transitioneel celweefsel. Er zijn twee types niertumoren: ze kunnen ontstaan vanuit het parenchym (renaal cel carcinoma) of vanuit de bedekkende transitionele cel (transitioneel cel carcinoma).
Behandeling van renaal cel carcinoom
Afhankelijk van de grootte en de lokalisatie van de tumor wordt de volledige nier samen met het omliggende vetweefsel verwijderd (radicale tumornefrectomie), of slechts een deel ervan (partiële tumornefrectomie). Voornamelijk tumoren die randstandig liggen of exofytair groeien, worden met een partiële nefrectomie verwijderd. Om deze operatie te kunnen uitvoeren, wordt de aanvoerende arterie tijdelijk afgeklemd, waarbij de ischemische tijd niet langer dan 30 minuten mag zijn om geen blijvende schade aan het resterende nierweefsel toe te brengen.
Behandeling van transitioneel cel carcinoom
Bij een transitioneel cel carcinoom kan geen partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Hierbij wordt altijd de volledige nier, samen met de ureter tot en met de blaasjunctie, verwijderd (radicale nefro-ureterectomie).
Andere nierpathologieën waarbij laparoscopisch ingrijpen geïndiceerd kan zijn
De meest frequente aandoeningen zijn schrompelnier en pyelo-ureterale junctiestenose. Een schrompelnier wordt verwijderd wanneer dit de oorzaak vormt van onbehandelbare hypertensie of recidiverende infecties. Het voordeel van deze techniek is dat de nier verwijderd kan worden via een van de werkpoorten (zie operatietechniek hieronder beschreven). Een pyeloureterale junctiestenose is een vernauwing ter hoogte van de overgang van het nierbekken naar de ureter, waarbij de urine niet meer goed afloopt. In dit geval wordt het vernauwde segment verwijderd en wordt er een brede heranastomose aangelegd.
Ook niercysten worden verwijderd wanneer ze pijn veroorzaken als gevolg van compressie. In sommige gevallen ondergaan ze een maligne ontaarding waarbij excisie een absolute indicatie is. Stenen die ingeklemd zitten en niet via ureterorenoscopie kunnen behandeld worden, kunnen verwijderd worden door middel van een incisie in de ureter of het nierbekken.
Ten slotte kan ook een adrenalectomie uitgevoerd worden voor bijniertumoren die hormonaal actief zijn (bv. pheochromocytoma) of groter zijn dan 3 cm, met vermoeden van maligniteit.
Hoe verloopt een laparoscopische nieroperatie?
De operatie wordt uitgevoerd via drie tot vijf werkpoorten nadat de buikholte is opgeblazen. Als het te verwijderen weefsel beperkt is qua grootte (bv. bij een schrompelnier, niersteen of -cyste), wordt dit verwijderd via een van de werkpoorten. Als het volume van het te verwijderen weefsel te groot is om door een van de werkpoorten naar buiten gebracht te worden, wordt een bijkomende incisie gemaakt.
Wat is het voordeel van de laparoscopische benadering als er toch een incisie moet bijgemaakt worden?
De incisie die hier gemaakt wordt, is ten eerste kleiner dan de klassieke lumbotomie-incisie. Ten tweede wordt ze tussen de buikspieren door gemaakt, waarbij de spieren geëcarteerd worden (‘muscle splitting’) en niet dwars doorgesneden worden, in tegenstelling tot de vroegere lumbotomie.
Voordelen
Aangezien er geen enkele spier dwars doorgesneden wordt, is de pijn minder en verloopt de recuperatie sneller. Gemiddeld kunnen de patiënten na vijf dagen naar huis, terwijl dit bij klassieke lumbotomie pas na negen dagen is. Gemiddeld is de ‘quality of life’ beter en de werkonbekwaamheid korter, wat een positieve economische weerslag heeft.
Contra-indicaties
Algemeen zijn bij patiënten met cardiale- en/of longinsufficiëntie laparoscopische interventies gecontraindiceerd wegens de verhoogde druk op de thorax door insufflatie van de buikholte. Specifiek voor niertumoren zijn volumineuze tumoren met ingroei in de omliggende organen en uitgebreide kliermetastasering gecontra-indiceerd.
Oncologisch veilig?
Met laparoscopie worden dezelfde oncologische resultaten bekomen als via open chirurgie. In de literatuur werd een zeldzame poortmetastase beschreven na de verwijdering van een transitioneel cel carcinoma, waarbij er lekkage van urine optrad.
Meerwaarde van de da Vinci S-robot?
Met de da Vinci S-robot wordt gewerkt via dezelfde werkpoorten als de laparoscopie, maar het voordeel is dat de chirurg kan werken met een zoomfunctie met beeldvergroting en beschikt over een grotere beweeglijkheid van de instrumenten. Dit is vooral belangrijk bij operaties zoals bijvoorbeeld partiële nefrectomie, waarbij de resectie en sutuur zeer nauwkeurig en snel moeten uitgevoerd worden om de ischemietijd te verminderen. Ook bij pyeloureterale junctiestenose biedt de verbeterde precisie en stabiliteit van de robot een meerwaarde bij de dissectie en vorming van de heranastomose.
Besluit
De laparoscopie en robotgeassisteerde chirurgie hebben hun voordeel bewezen in de nierchirurgie. Zowel benigne als maligne nierpathologieën worden via deze techniek behandeld. Kleinere en beter gelokaliseerde incisies geven minder postoperatieve pijn en snellere recuperatie. Onze jarenlange ervaring met laparoscopische en robotgeassisteerde prostaatingrepen vormen een goede basis voor de uitbreiding naar de nierchirurgie.
Referenties
1. Laparoscopic Nephrectomy is Cost Effective Compared with Open Nephrectomy in a Large County Hospital. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons (2003)7:111-115.
2. A Comparative Study of Quality of Life Issues Relating to Open versus Laparoscopic Nephrectomy: A Prospective Pragmatic Study. Journal of Urology, vol 181, 998-1003, March 2009-02-19.
3. Laparoscopic Radical Nephrectomy for T1 renal Cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. BJU International 2004;93:67-70.
