Ouderen worden vaak geconfronteerd met specifieke, deels aan de ouderdom gerelateerde problemen, en lichamelijke, psychische en sociale problemen. Het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV heeft tot doel alle patiënten met een geriatrisch profiel op dezelfde multidisciplinaire wijze te benaderen, ook op niet-geriatrische diensten.
Een patiënt met een geriatrisch profiel is doorgaans ouder dan 75 jaar en vertoont frequent verschillende specifieke, soms aan elkaar gerelateerde problemen zoals fragiliteit, functionele achteruitgang, tendens tot bedlegerigheid, gevaar voor ondervoeding en vaak ook sociale en mentale problemen. “Soms worden patiënten met een duidelijk geriatrisch profiel opgenomen op een niet G-dienst. Zonder het zorgprogramma zouden ze niet genieten van de specifieke geriatrische benadering”, legt geriater dr. Greet Lambert uit. “Ons zorgprogramma probeert er voor te zorgen dat deze patiënten geïdentificeerd worden. Bovendien waarborgt het ook een continuïteit van de zorg, in samenspraak met de huisarts en de andere zorgverstrekkers.”
Door het fenomeen van de dubbele vergrijzing zal het aantal geriatrische patiënten fors toenemen.
“Wij nemen de zorg voor de patiënt niet over van de behandelende arts of de equipe, maar vullen aan, met specifieke aandacht voor de typisch geriatrische aspecten”, vertelt dr. Lambert. Hoewel het zorgprogramma in AZ SintJan Brugge-Oostende AV al ver ontwikkeld is, is het nog lang niet af. “De grootste uitdaging voor de toekomst is om alle mensen met een geriatrisch profiel op te nemen in het zorgprogramma. Er is het fenomeen van de dubbele vergrijzing. De eerste babyboomers gaan op pensioen, mensen worden doorgaans veel ouder, maar bovendien neemt de groep van oudste ouderen snel toe. Het aantal geriatrische patiënten zal dus fors toenemen. Elke patiënt met een geriatrisch profiel heeft recht op en baat bij een multidisciplinaire aanpak en geriatrische expertise.”
Wat houdt dit zorgprogramma in?
De modaliteiten van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt werden op 29 januari 2007 in een Koninklijk Besluit vastgelegd. Elk algemeen ziekenhuis met een G-dienst is verplicht een erkend zorgprogramma voor de geriatrische patiënt aan te bieden. Om erkend te worden, moet dit aan een aantal voorwaarden voldoen. Het zorgprogramma bestaat uit 5 onderdelen: een erkende dienst geriatrie, een dagziekenhuis geriatrie, een consultatie geriatrie, en een interne en externe liaison. Deze laatste 2 aspecten zijn het meest vernieuwend. Het KB omschrijft tevens de vereiste personeelsomkadering: geriater, verpleegkundige, sociaal werker, kinesitherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en psycholoog.
Interne liaison spoort patiënten op
De interne liaison brengt de nodige geriatrische expertise tot bij de patiënt, onafhankelijk van waar hij precies werd opgenomen in het ziekenhuis.
Dr. Lambert legt uit: “Interne liason bestaat uit een team van medewerkers – hoofdzakelijk verpleegkundigen en ergotherapeuten. Zij sporen geriatrische patiënten op die niet op de G-dienst liggen.” Elke 75-plusser die in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt aan de hand van de ISAR-vragenlijst (Identification of Seniors At Risk) gescreend of hij een geriatrisch profiel vertoont. Deze lijst bestaat uit zes vragen over o.a. leeftijd, medicatie en recente ziekenhuisopname van de patiënt. Als meer dan twee antwoorden positief worden beantwoord, heeft de patiënt een geriatrisch profiel. Dit wordt dan ook elektronisch doorgegeven aan de interne liaison. Indien gewenst komt het team ook voor andere oudere patiënten op vraag van een lid van de equipe, de huisarts of zelfs de patiënt of zijn familie. Dr. Lambert: “Het team komt aan het bed van de patiënt om de specifieke geriatrische problemen in kaart te brengen. Ze bespreken het verslag van de evaluatie de dag zelf nog met een geriater, die eventueel zelf langsgaat bij deze patiënt, en samen stellen we een advies op.” Dit kan diagnostische of therapeutische adviezen bevatten, maar ook aandachtspunten op psychosociaal vlak, rond voeding of andere typische geriatrische problemen. “Dankzij deze interne liaison brengen we de nodige geriatrische expertise tot bij de patiënt, onafhankelijk van waar hij precies werd opgenomen in het ziekenhuis.”
Opvolging na ontslag uit het ziekenhuis
Externe liaison bestaat uit twee grote luiken. Het eerste is het geheel rond het ontslag van de patiënt zelf: met de equipe en familie overleggen welke thuiszorg moet worden opgestart, de huisarts verwittigen, het woon- en zorgcentrum informeren, het opstellen van een goed ontslagdocument, regelen van transport, enz. Het is uitermate belangrijk dat de patiënt na zijn ontslag goed wordt opgevolgd. “Geriatrische patiënten lopen een groot risico op herval en hierdoor heropname na een ziekenhuisverblijf. Continuïteit van de zorg is dus essentieel”, weet dr. Lambert.
Het tweede luik van de externe liaison is de geriatrische expertise buiten de muren van het ziekenhuis brengen en tevens samenwerkingsverbanden creëren met woon- en zorgcentra, thuiszorgdiensten en huisartsen. “De dienst Geriatrie van het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV werkt samen met centra uit de Brugse regio. We werken momenteel aan een platform geriatrie dat nauw zal samenwerken met het CRA-platform (Coördinerende en Raadgevende Artsen van Woon- en Zorgcentra) en geriaters uit de regio. Samen hopen we de geriatrische zorgin de regio te versterken.”
