skip to Main Content

Mitralisklepchirurgie via kleine incisie

Bij minimaal invasieve hartchirurgie, een nieuwe tak in de klassieke hartchirurgie, wordt getracht om de patiënt hetzelfde resultaat te kunnen bieden als bij de ‘standaard’ operatie, doch met meer aandacht voor het comfort van de patiënt, cosmesis en rehabilitatie. Deze techniek wordt toegepast bij mitralisklepchirurgie. De laatste jaren is een aantal kleinere incisies beschreven, zoals ministernotomie, kleine parasternale incisie rechts, of kleine thoracotomie rechts (‘sleutelgatchirurgie’). Sedert eind 2005 is de afdeling hartchirurgie (diensthoofd dr. Rocher) met succes gestart met mitralisklepoperaties en sluiten van Atrium Septum Defects (ASDs) via kleine thoracotomie rechts.

Instrumentarium bij Mitralisklepchirurgie

Het instrumentarium waarmee gewerkt wordt is ontwikkeld in functie van de beperkte werkruimte en de afstand tot het hart. Deze nieuwe instrumenten zijn zo ontwikkeld dat het scharniermechanisme zich niet in de borstkas bevindt, maar daarbuiten. De instrumenten bestaan uit een lange schacht met het scharniermechanisme op het uiteinde. Dit geeft de chirurg meer zicht en meer comfort. Videoassistentie is bij dit type ingrepen zeer welkom. De camera beschikt over een krachtige lichtbron en laat de chirurg ook toe om zijn handelingen perfect te volgen op een videoscherm.

Zoals bij laparascopische ingrepen wordt tijdens de procedure ook gebruik gemaakt van CO2-insufflatie, niet zozeer om meer werkruimte te creëren, maar om te verhinderen dat er te veel lucht in het hart zou komen. Via de kleine werkruimte is ontluchten van het hart op het einde van de procedure niet mogelijk; hiervoor wordt dan CO2 gebruikt.

De anesthesiologische ondersteuning is bij dit type ingrepen van het allergrootste belang. Het correct inbrengen van veneuze lijnen, slokdarmechografie en double-lumen beademingtube bepaalt voor een belangrijk deel het verdere verloop van de chirurgie. Het kan niet voldoende benadrukt worden dat – nog meer dan bij klassieke interventies – deze ingrepen een goed op mekaar ingespeeld team vereisen.

Toepassing van de techniek

Mitralisklepchirurgie: wie komt in aanmerking voor deze techniek?

  • Alle mensen met een Atrium Septum Defect (zowel type I als type II)
  • Alle mensen met een geïsoleerd mitralisklepprobleem (mitralisklepherstel of mitralisklepvervanging)
  • Intracardiale tumoren zoals myxomata

Het sluiten van een ASD via deze techniek is een vrij eenvoudige ingreep geworden. Net zoals bij de klassieke operatie wordt het ASD ofwel primair, ofwel door middel van een patch gesloten.

Een stap verder is de mitraliskleppathologie. Zowel mitralisklepstenose als mitralisklepinsufficiëntie kunnen aangepakt worden via kleine thoracotomie. Bij een stenose zal de klep meestal vervangen worden (waarbij de nieuwe klep net door de kleine opening kan worden ingebracht). Bij een insufficiëntie zal in de eerste plaats geprobeerd worden om de klep te herstellen. Een goede preoperatieve analyse van het mitralisklepprobleem door middel van een slokdarmechografie is onontbeerlijk. Hier is dus een uiterst belangrijke taak weggelegd voor de verwijzende cardioloog. De chirurg weet dan, uitgaande van de beelden van de slokdarm, welk gedeelte van het mitralisklepapparaat ziek is en hersteld moet worden. Nog meer dan bij een mitralisherstel via klassieke weg, zijn deze gegevens essentieel bij een operatie via kleine thoracotomie.

Ook bij reoperaties is deze techniek nuttig. Door via een kleine thoracotomie te werken, kunnen de vergroeiingen vermeden worden die een gevolg zijn van de vorige interventie. Hierdoor kan beschadiging vermeden worden, bijvoorbeeld aan vroeger aangelegde bypasses.

Follow-up tijdens en na de ingreep

De patiënt dient echter te beseffen dat deze operatie een aantal risico’s inhoudt, die grotendeels te vergelijken zijn met de risico’s van de standaardoperatie: peroperatief myocardinfarct, cerebrovasculaire incidenten, bloedingproblemen, naweeën van de extracorporele circulatie, etc. Indien peroperatief zou blijken dat er onvoorziene problemen ontstaan, kan steeds worden overgeschakeld naar de standaardtechniek: mediane sternotomie. Gelukkig gebeurt dit slechts sporadisch.

Postoperatief gaan de patiënten nog steeds naar de intensive care. Het bloedverlies is globaal gezien gering, want de wondoppervlaktes zijn klein. De transfusiebehoefte na de operatie is beperkt. Eens de intensive care verlaten, kan de mobilisatie beginnen op de afdeling. Deze verloopt algemeen vlotter dan bij de klassieke interventie, gezien er minder pijn is. Het is wel zo dat ook een kleine thoracotomie in het begin pijnlijk kan zijn. Ontslag uit het ziekenhuis is mogelijk vanaf de vijfde of zesde dag na de operatie.

Beperkingen van de techniek

Zoals alle technieken heeft ook deze techniek zijn beperkingen. Zonder volledig te willen zijn, volgt hier een aantal beperkingen bij het gebruik van deze techniek.

Perifeer vaatlijden:

Bij uitgebreid perifeer vaatlijden is het vaak gevaarlijk om de hartlongmachine aan te schakelen via de perifere vaten in de lies. Er bestaat een gevaar op dissectie van de bloedvaten of embolisatie van debris.

Gecombineerde ingrepen

Mitraliskleppathologie in combinatie met coronaire bypass dient nog altijd op de klassieke manier te worden verricht.

Antecedenten van COPD, herhaalde longinfecties

Hierdoor kunnen vergroeiingen ontstaan tussen de rechterlong en de thoraxwand. Daardoor kan de toegang naar het hart via de rechterthorax belemmerd zijn. Longadhesies kunnen wel losgemaakt worden, doch door de systemische heparinisatie tijdens de procedure kan dit tot longbloedingen leiden. Spijtig genoeg kan dit meestal pas worden vastgesteld op het moment dat de kleine thoracotomie reeds is verricht. Echter, deze insnede kan zonder veel bijkomende last voor de patiënt worden gesloten, waarna overgegaan wordt tot een klassieke benadering.

Voordelen voor de patiënt

  • Minder pijn door het beperkt spreiden van de ribben
  • Snellere mobilisatie
  • Vlottere terugkeer naar werk
  • Esthetisch
Back To Top