Het routineonderzoek van een 51-jarige roker clas­sificeert deze in de categorie ‘matig risico’ op basis van een SCORE-berekening die lager ligt dan 5%. De combinatie van een familiale voorgeschiedenis van vroegtijdig cardiovasculair lijden en hoge LDL-cholesterolwaarden zetten de arts ertoe aan een genetisch bloedonderzoek en verdere uitwerking van zijn lipidenprofiel aan te vragen.

Bij een routineonderzoek van een 51-jarige man, een roker, met een systolische bloeddruk van 130 mmHg en een totaal cholesterol van 232 mg/dL komt de berekening volgens het SCORE-model op een cardiovasculair mortaliteitsrisico van 4% uit. Gezien de SCORE lager ligt dan 5% volgt hieruit een classificatie in de categorie ‘matig risico’.1 Klinisch onderzoek toont verder geen bijzonderheden, geen xanthomen of xanthelasma, geen obesitas. De man heeft ook geen diabetes. Wel is er een sterk familiaal voorkomen van vroegtijdig cardiovasculair lijden, onder meer een myocardinfarct bij zijn broer op 48-jarige leeftijd en bij zijn vader op 53 jaar en opnieuw op 71 jaar. Laboratoriumonderzoek toont een HDL-cholesterol van 46 mg/dl, triglyceriden van 150 mg/dl, LDL–cholesterol van 156 mg/dl, glycemie van 92 mg/dl en een normale nierfunctie.

De sterke familiale voorgeschiedenis en de hoge LDL-cholesterol zetten de arts ertoe aan een genetisch bloedonderzoek aan te vragen om Familiale Hypercholesterolemie (FH) uit sluiten. Er zijn bij deze man echter geen mutaties aantoonbaar in de LDL-receptor, de APOB- of de PCSK9-genen die oorzaak zijn van FH. De normale triglyceridemie sluit een Familiale Gecombineerde Dyslipidemie uit. De arts vraagt aan het laboratorium een verdere uitwerking van het lipidenprofiel op restmateriaal van het afgenomen bloedmonster.

Oplossing

Het laboratoriumteam detecteert een zeer hoge Lp(a)-concentratie in het serum van deze man: 97 mg/dl. Lp(a) of ‘lipoproteïne(a)’ is een cholesterolrijk LDL-partikel waarop een bijkomend apolipoproteïne, het apo(a), gebonden is aan het apoB (zie figuur). Apo(a) is een lange keten van meerdere, ‘kringle’-achtige eiwitstructuren die sterke homologie (85%) met plasminogeen vertonen. Het ‘kringle 4 type 2’ is bij de mens aanwezig in multipele herhaalde kopieën die variëren van 2 tot >40, afhankelijk van de genetische apo(a)-isovorm van het individu.

De plasmaconcentratie van Lp(a) is daardoor afhankelijk van de hepatische synthesesnelheid van apo(a). Hoe kleiner de apo(a)-isovorm, hoe sneller de synthese verloopt en dus hoe hoger de Lp(a)-concentratie. Hoe groter de apo(a)-isovorm, hoe trager de synthese in de lever en dus hoe lager de Lp(a)-concentratie, tot zelfs onmeetbaar in het bloed. Hoge Lp(a)-concentraties zijn daardoor aangeboren en identificeren personen met een genetische predispositie voor atherotrombotische hart- en vaatziekten.

Zo’n 20% van de bevolking heeft een hoge Lp(a), >50 mg/dl. Het is aanbevolen om Lp(a) te testen bij personen met vroegtijdige cardiovasculaire ziekte, bij familiaal voorkomen van vroegtijdige cardiovasculaire ziekte en/of hoog Lp(a), of bij terugkerende cardiovasculaire verwikkelingen onder statinetherapie. Het cholesterol in Lp(a) bedraagt ongeveer 45% van het gewicht van het partikel. Bij patiënten met een hoge Lp(a) kan dit bijdragen tot hoge totaal- en LDL-cholesterol meetwaarden in het laboratorium. Totaal cholesterol is de som van het cholesterol in alle lipoproteïnen HDL, LDL, VLDL en Lp(a). Het LDL-cholesterol wordt in de meeste laboratoria berekend met de Friedewald-formule:

LDLchol = Tot.chol – HDLchol – VLDLchol waarbij

VLDchol wordt ingeschat als triglyceriden/5 (in mg/dl). De Friedewald-formule houdt dus geen rekening met de Lp(a)-cholesterolcomponent.

Bij deze man met Lp(a)-concentratie van 97 mg/dl is de werkelijke, Lp(a)-gecorrigeerde LDLchol = 156 mg/dl – [0.45x Lp(a)] slechts 112 mg/dl! Deze gecorrigeerde waarde ligt onder de streefwaarde van <115 mg/dl voor matig-risico personen volgens de EAS/ESC-richtlijnen.

Als preventiemaatregel adviseert de arts aan deze man het aanpassen van de levensstijl, inclusief professioneel dieetadvies en rookstopbegeleiding. Bij patiënten met verhoogd Lp(a) wordt een therapeutische streefwaarde van Lp(a) <50 mg/dl aanbevolen volgens EAS-consensus.2 Statines doen het Lp(a) slechts weinig dalen. Meer doorgedreven is het mogelijk om een reductie van >25% van Lp(a) te bekomen met niacine of met de nieuwe, veelbelovende antistoffen anti-PCSK9, maar er is voorlopig nog onvoldoende bewijs van de klinische effectiviteit van Lp(a)-gerichte farmacotherapie.

 

1. Lipoproteïne(a)/ 2. LDL-partikel

 

Voor meer informatie:

Prof. dr. Michel Langlois

Dienst Laboratoriumgeneeskunde

Campus Sint-Jan

 

Referenties

  1. Catapano, AL, Graham, I, De Backer, G et al. (2016). 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Atherosclerosis, 253, 281-344.
  2. Nordestgaard, BG, Chapman, MJ, Ray, K et al. (2010). Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J, 31, 2844-2853.

 

Klik hier om het volledige artikel in pdf te downloaden.

.

 

 

 

Ook nog in Artikels