Een 35-jarige jonge moeder van Afghaanse afkomst meldt zich aan op de dienst Spoedopname. In de loop van de nacht zijn haar armen en benen verkrampt. De zoektocht naar de mogelijke oorzaak begint…
Op de spoedopname meldt een 35-jarige vrouw van Afghaanse afkomst zich aan met verkramping van de armen en benen. De symptomen zijn in de afgelopen nacht opgekomen. De vrouw is zeven maanden geleden bevallen van een zoontje.
Ze geeft borstvoeding. Bij navraag zou ze een verhoogde bloeddruk hebben, waarvoor amlodipine was gestart.
Er zijn geen andere klachten en geen bijzonderheden in haar persoonlijke en familiale anamnese.
Bij het klinisch onderzoek is er inderdaad sprake van tetanie, angst, tachycardie (120/min) en hypertensie (185/115 mmHg). De bloeddruk daalt tijdens de spoedopname tot 155/111 mmHg.
De patiënte heeft geen koorts en heeft een normale zuurstofsaturatie. Een arterieel bloedgas toont een ernstige hypocalciëmie en milde hypokaliëmie. Een elektrocardiogram toont een sinusale tachycardie, met normale R-progressie en een normale QTc (7 mm, QTc 423 msec).
Ze wordt opgenomen op de dienst Intensieve zorgen, waar gestart wordt met intraveneuze calciumsubstitutie.
De hypocalciëmie recupereert snel na vitamine D-substitutie. De hypokaliëmie blijkt moeilijker te controleren en daalt ondanks substitutie tot 2,68 mmol/L. Er is een hoge kaliumnood en de tensie blijft relatief hoog op intensieve zorgen.
Een primair hyperaldosteronisme en een ernstige vitamine D-deficiëntie lagen aan de basis van het ziektebeeld. De aldosteron/renine-ratio was sterk verhoogd (renine onderdrukt HYPOKALIËMIE DOOR PRIMAIR HYPERALDOSTERONISME
De combinatie van hypertensie en hypokaliëmie kan primair hyperaldosteronisme zijn.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De renale kaliumexcretie is te hoog in verhouding tot de hypokaliëmie, zowel de absolute waarden (> 30 mmol/L) als genormaliseerd voor creatinine (> 13 mmol/g creatinine), wat wijst op een renaal kaliumlek. In de differentiaaldiagnose van hypokaliëmie met renaal kaliumverlies (Tabel 2) passen in dit geval dan vooral een verhoogde excretie van mineralocorticoïden en genetische nefropathieën (syndroom van Liddle, Bartter of Gitelman).
De analyse van aldosteron en renine geeft ons de diagnose: een hoog aldosteron en onderdrukt renine is de handtekening van primair hyperaldosteronisme.
EPIDEMIOLOGIE
Primair hyperaldosteronisme komt voor bij 5 à 10 % van de patiënten met hypertensie, zowel in de huisarts- als in de ziekenhuispraktijk (2 %, 8 % en 13 % bij respectievelijk milde, matige en ernstige hypertensie), en is de meest frequente oorzaak van endocriene hypertensie. De chronische hypokaliëmie geeft klachten van polyurie, nycturie, polydipsie, hoofdpijn, palpitaties, spierzwakte en krampen in armen en benen. Hoewel hypokaliëmie in het verleden als absolute vereiste werd gezien, heeft dit een lage sensitiviteit. In slechts 9 tot 37 % van de gevallen gaat primair hyperaldosteronisme gepaard met hypokaliëmie.
DIAGNOSE
Een screening naar primair hyperaldosteronisme gebeurt via de bepaling van aldosteron en renine en de berekening van de ratio1 hiervan, onder welbepaalde omstandigheden. Na een afwijkende aldosteron/renine-ratio wordt de diagnose al of niet bevestigd door een tweede test, tenzij de aldosteron/renine-ratio bij herhaling overtuigend is. De tweede test is een zoutbelastingtest2, waarbij het uitblijven van een onderdrukking van het aldosteron pathognomonisch is.
De oorzaak is een bijnieradenoom, unilaterale of bilaterale bijnierhyperplasie (60 %) of zeldzaam een bijniercarcinoom of familiaal hyperaldosteronisme. Omdat een toevallige vondst van een bijnieradenoom niet zeldzaam is en 60 % een bilaterale aandoening heeft die niet altijd duidelijk is op de CT-scan wordt soms een bijniervenesampling genomen.
Fig. 1. CT-beeld adenoom
BEHANDELING
De behandeling is chirurgisch (laparoscopische resectie van de pathologische bijnier) ofwel medicamenteus. Een aldosteronreceptorantagonist zoals spironolactone wordt voorgeschreven in geval van inoperabiliteit.
De cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit zijn hoger bij primair hyperaldosteronisme versus essentiële hypertensie bij een vergelijkbare graad van hypertensie. Zo komen CVA, AMI en VKF frequenter voor. Angst, depressieve symptomen en stress komen ook vaker voor. Adequate therapie verbetert de hypokaliëmie, verlaagt de dosissen van de antihypertensiva en kan ook cardiale en renale parameters verbeteren. Het loont dus de moeite om actief op zoek te gaan naar deze frequente, maar vaak vergeten pathologie. In tabel 3 is te vinden wanneer men er best aan denkt.
HYPOCALCIËMIE DOOR VITAMINE D-DEFICIËNTIE EN LACTATIE
Een vitamine D-deficiëntie lokt een secundaire hyperparathyreoïdie uit. Die heeft als doel het lichaam van voldoende calcium te voorzien door in te werken op de nieren, het bot en de darmen. Als ook dat mechanisme faalt vanwege te weinig vitamine D en te lage calciuminname en -opname treedt hypocalciëmie op. Hypocalciëmie bij lactatie komt voor bij sommige zoogdieren. Er zijn case reports beschreven over vrouwen met hypocalciëmie tijdens de borstvoeding. Het hoge PTH normaliseert volledig na vitamine D-substitutie.
Er waren bij deze vrouw geen argumenten voor malabsorptie en zowel klinisch als op beeldvorming geen argumenten voor osteomalacie.
1 Als screeningstest doet men een meting van aldosteron en renine op hetzelfde moment, in normotensieve omstandigheden en bij normokaliëmie (zo nodig met substitutie). De bloedafname gebeurt in de voormiddag, na 15 minuten zitten als de patiënt voordien al in totaal 1 à 2 uur heeft rondgelopen. Niet alleen de afname-omstandigheden, maar ook de concomitante medicatie en zoutinname in de weken voordien zijn hierbij belangrijk. Een aldosteronantagonist en kaliumverliezend diureticum wordt vervangen voor minimum 4 weken. Als het resultaat inconclusief is, moeten ook betablokker, centrale alfa-2 agonisten, NSAID’s en RAAS-blokkers worden vervangen.
2 Dit kan door middel van intraveneuze toediening van 2 liter isotone zoutoplossing over 4 uur, of door 3 dagen verhoogde zoutinname (minimum 5 g per dag). Zoals bij de vorige afname moet dit gebeuren bij een goed gecontroleerde bloeddruk en normokaliëmie.
Uit: Funder et al., J Clin Endocrinol Metab 2016
REFERENTIES
Funder J.W., Carey R.M., Mantero F., Murad M.H., Reincke M., Shibata H., Stowasser M., Young W.F.Jr.. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(5):1889–1916.
Velema M., Dekkers T., Hermus A., Lenders J., Groenewoud H., Schultze L., Langenhujsen J., Prejbisz A., van der Wilt G-J. Quality of Life in Primary Aldosteronism: A Comparative Effectiveness Study of Adrenalectomy and Medical Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2018, 103 (1):16-24.
Kovacs CS, Chaktoura M and El-Hajj Fuleihan. Disorders of mineral and bone metabolism during pregnancy and lactation. Maternal-Fetal and Neonatal Endocrinology 2020.
Volgende artsen waren betrokken bij deze voorbereidende onderzoeken en de ingreep:
