Elk jaar worden ongeveer 19.000 Belgen getroffen door een beroerte. In het merendeel van de gevallen gaat het om een ischemische beroerte. De morbiditeit, mortaliteit en het kostenplaatje zijn hoog. Naast de hemicraniëctomie bij een maligne media-infarct en het toedienen van aspirine is intraveneuze trombolyse één van de bewezen effectieve behandelingen in de acute fase. Helaas krijgt uiteindelijk slechts 5 tot 15% van alle patiënten intraveneus rtPA (recombinant weefselplasminogeenactivator) toegediend, gezien het beperkte tijdsvenster waarbinnen trombolyse kan worden toegepast: tot 4,5 uur na het ontstaan van de symptomen.

Tijdens de opname op de stroke unit wordt de patiënt voortdurend cardiovasculair en neurologisch gemonitord.

Artsen leveren voortdurend inspanningen om het therapeutisch arsenaal aan te vullen. Nieuwere, krachtigere trombolytica gebruiken, die langer na het begin van de symptomen kunnen worden toegediend, is één van de mogelijkheden. Daarnaast zijn intra-arteriële trombectomie, sonotrombolyse en verschillende neuroprotectieve strategieën valabele toekomstperspectieven. Hypothermie behoort tot de categorie van neuroprotectieve strategieën.

Theorie

Wanneer een trombus te lang een cerebrale arterie blokkeert, ontstaat er een kerninfarct. Dit weefsel is onherroepelijk verloren. Rondom deze kern bevindt zich de penumbra, een zone met een verminderde bloedflow, die echter nog enige tijd “levensvatbaar” is. Indien er echter niet tijdig een rekanalisatie optreedt, vormt de penumbra zich uiteindelijk ook om tot een infarct.

Neuroprotectieve strategieën hebben als doel de penumbra zo lang mogelijk in leven te houden door de verschillende schadelijke effecten van de occlusie (de zogenaamde ischemische cascade) af te remmen. Hoewel reeds meer dan 1000 behandelingen effectief leken bij diermodellen, faalden tot op vandaag alle studies bij de mens. Dit komt vermoedelijk doordat de eerder geteste neuroprotectieve middelen zich altijd richtten op één specifieke stap in de ischemische cascade. Via alternatieve wegen treedt alsnog necrose en apoptose op. Hypothermie onderscheidt zich nu juist in het feit dat zowat alle stappen in deze cascade worden afgeremd.

Inspiratie

Het medisch gebruik van hypothermie is niet nieuw. Twee grote studies in 2002 toonden het effect aan bij patiënten na een cardiaal arrest. De groep die een behandeling kreeg met hypothermie, deed het opmerkelijk beter op neurologisch vlak en er was eveneens een significante reductie van de mortaliteit (Number Needed to Treat of NNT van respectievelijk 6 en 7). Sindsdien maakt koeling tot 33°C deel uit van de richtlijnen ter behandeling van patiënten met een cardiaal arrest (met initieel ritme ventrikelfibrillatie of -tachycardie).

In 2005 publiceerden Shankaran et al. een studie waarbij neonaten gekoeld werden tot 33,5°C na een episode van asfyxie of acidose (zie ook artikel over hypothermie bij perinatale asfyxie in azlink 22). Ook binnen deze groep was er een significant effect op het gecombineerde eindpunt van invaliditeit en mortaliteit, met een NNT van 6.

Techniek

In tegenstelling tot het koelen bij cardiaal arrest of neonatale asfyxie ligt de doeltemperatuur bij beroertepatiënten iets hoger (35°C). Dit laat toe om de patiënt bij bewustzijn te houden zodat artsen hem of haar neurologisch kunnen monitoren.

Bij de oppervlaktemethode koelt men het lichaam met pads of koelpakken, via lichaamscontact.

Voor het induceren van hypothermie bestaan zowel endovasculaire als oppervlaktetechnieken. Bij de endovasculaire techniek wordt een katheter ingebracht, meestal via de vena femoralis. Het lichaam koelt af door contact via een membraan tussen de koelvloeistof en het bloed. Ook het toedienen van een ijsgekoeld infuus met 0,9% NaCl is een mogelijkheid.

Het grote voordeel van de endovasculaire behandeling is het snel bereiken van de doeltemperatuur. Het is echter een invasieve techniek die aanleiding kan geven tot infecties, bloedingen of DVT (diep-veneuze trombose) ter hoogte van de katheter.

Bij de oppervlaktemethode koelt men het lichaam met pads of koelpakken, via lichaamscontact. Het duurt langer vooraleer de doeltemperatuur wordt bereikt, maar de pads of pakken zijn gebruiksvriendelijk en hebben weinig rechtstreekse nevenwerkingen.

Neveneffecten

Het belangrijkste probleem bij het koelen van een bewuste patiënt is het rillen. Vanaf een temperatuur van ongeveer 35,7°C begint een mens te rillen. Dit natuurlijke verdedigingsmechanisme heeft als doel het lichaam terug op te warmen. Behalve dat het hoogst onaangenaam is, verhoogt het ook het metabolisme. Aangezien er al een zuurstoftekort is in de hersenen, kan dit eventueel verdere beschadiging in de hand werken.

Om het rillen te vermijden kunnen artsen medicatie aanwenden die de temperatuursdrempel om te rillen verlaagt. Vooral Pethidine (Dolantine®), binnen de anesthesie ook gebruikt om rillen na een narcosestop te behandelen, en Buspirone (BuSpar®), een partiële 5-HT1A-receptoragonist, lijken hiervoor bruikbaar.

Andere potentiële bijwerkingen zijn ritmestoornissen, elektrolytstoornissen, stollingsproblemen en vooral een verhoogd risico op infecties, in het bijzonder pneumonie – problemen die natuurlijk wel vaker voorkomen op een beroertezorgeenheid.

Evidentie

Dierexperimenteel onderzoek toonde een reductie in infarctgrootte en een beter functioneren van de dieren na het toepassen van hypothermie. In een meta-analyse berekenden Van der Worp et al. dat ook wanneer gekoeld werd tot slechts 35°C, en binnen een tijdspanne van 90 tot 180 minuten na het ontstaan van de symptomen, een significant effect te verwachten is. Deze omstandigheden zijn in de praktijk eveneens haalbaar.

De ervaring met beroertepatiënten is echter relatief beperkt. Er vonden een tiental kleinere pilootstudies plaats, die vooral gericht waren op het testen van de haalbaarheid en de veiligheid van hypothermie. Deze hadden helaas niet voldoende “power” om een therapeutisch effect aan te tonen.

Toekomst: EuroHYP-1

Eind 2013 – begin 2014 gaat daarom EuroHYP-1 van start. EuroHYP-1 is een grote gerandomiseerde, gecontroleerde, geblindeerde effectiviteitsstudie, die in een 15-tal landen zal plaatsvinden en ongeveer 1500 patiënten zal includeren. Patiënten ouder dan 18 jaar, met een matig ernstig ischemisch CVA (cerebrovasculair accident) en die zich aanbieden binnen de 6 uur na het ontstaan van hun symptomen, zullen gevraagd worden om deel te nemen.

Het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV is voorlopig het enige centrum in België dat participeert. Na de deelname aan de HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest) trial heeft het ziekenhuis immers een jarenlange ervaring en expertise opgebouwd inzake hypothermie. Van deze expertise zal het ziekenhuis nu gebruik maken om in EuroHYP-1 een prominente rol te spelen. Meer info over EuroHYP-1 vindt u op www.eurohyp1.eu.

Referenties

1. Hypothermia for acute ischaemic stroke. Wu T-C, Grotta JC. Lancet Neurol 2013;12:275-84.
2. Hypothermia in animal models of acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. van der Worp HB, Sena ES, Donnan GA, Howells DW, Macleod MR. Brain 2007;130:3063-74.
3. Non-pharmacological strategies for the treatment of acute ischemic stroke. Hennerici MG, Kern R, Szabo K. Lancet Neurol 2013;12:572-84.

Download het artikel als PDF-bestand.

Ook nog in Artikels