Bij opname op de spoedgevallendienst vertoont de bloedanalyse van een 55-jarige diabetes mellitus type 1-patiënt een onverwacht hoog MCV.
Een 55-jarige man met diabetes mellitus type 1 wordt op de spoedgevallendienst opgenomen nadat zijn vader hem thuis slaperig aantrof en de hulpdiensten verwittigde. Hij heeft al drie dagen zijn medicatie niet ingenomen, met als gevolg glycemiewaarden die bij thuismetingen schommelden rond 500 mg/dL. Uit de anamnese blijkt dat de patiënt de laatste week 5 kg vermagerd is. Het klinisch onderzoek weerhoudt een productieve hoest en dyspnoe. Verder heeft de patiënt geen mictieklachten of last van braken of diarree, maar wel veel dorst. De diagnose van diabetische ketoacidose en urosepsis wordt weerhouden. De bloedanalyse toont bij opname (dag 0) een macrocytaire anemie (hemoglobine 10,9 g/dL [referentiewaarden 13,1-17,2]) met onverwacht opvallend hoog MCV (118 fL [referentiewaarden: 81-101 fL]). Zie tabel 1 voor een totaaloverzicht van de resultaten van de laboratoriumonderzoeken.
Er volgt een opname op intensieve zorgen voor de toediening van IV vocht (glucose 5 % + 40 meq KCl) en insuline (actrapid 6 E/h initieel), naast antibiotica.
Wat kan in deze casus een verklaring zijn voor de macrocytose?
Wat kan in deze casus een verklaring zijn voor de macrocytose?
Het juiste antwoord: e. Hyperglycemie
Alle antwoorden kunnen aanleiding geven tot een (vals) verhoogd MCV. Gezien de macrocytaire anemie werden vitamine B12 en foliumzuur bijgevraagd, maar die lagen binnen normale grenzen. Microscopisch onderzoek van het perifeer bloeduitstrijkje toonde geen afwijkingen, waardoor ook een myelodysplastisch syndroom weinig waarschijnlijk leek. Uit de voorgeschiedenis van de patiënt viel af te leiden dat er geen alcoholmisbruik is.
Verder nazicht van het labo afgenomen op dag +1 toont een MCV van 96 fL, wat genormaliseerd was tot de waarde van voor opname (96 fL, dag -236). Bovendien bleef het MCV ook de volgende dagen stabiel (dag +2, dag +3). Een gestegen MCV als gevolg van medicatie lijkt dus onwaarschijnlijk.
Onder normale omstandigheden is MCV een heel stabiele parameter met een variatie van < 6 % over de tijd voor een zelfde patiënt. Onverwachte afwijkingen in MCV (bijvoorbeeld > 5 fL verschil binnen 1 week bij een zelfde patiënt) zijn daarom suggestief voor een pre-analytische fout zoals een staalverwisseling of een foutieve patiëntidentificatie. In het labo wordt deze controle (de ‘delta check’) trouwens gebruikt om staalverwisselingen op te sporen. Aangezien de overige geanalyseerde bloedparameters over de verschillende dagen vrij stabiel zijn bij de huidige patiënt, lijkt ook een staalverwisseling weinig plausibel.
Wat wél opvalt in de biochemie op de dag van opname (dag 0) is een extreme glycemie van 2083 mg/dL [referentiewaarden 74-106 mg/dL], die door therapie daalde tot een waarde van 124 mg/dL op dag +3.
Verklaring
Onder normale omstandigheden is het MCV een weergave van de gemiddelde grootte van een rode bloedcel. In deze casus is het gemeten MCV in vitro echter geen correcte weergave van de ware grootte van de rode bloedcellen in vivo. De oorzaak ligt bij het meetprincipe van het MCV op de automatische celteller van het labo: de meeste toestellen verdunnen het staal met een iso-osmolaire buffer voor bepaling van de rode bloedcellen en de corresponderende rode bloedcelindices zoals MCV of hematocriet (HCT). Het osmotisch onevenwicht dat ontstaat wanneer rode bloedcellen, die grote hoeveelheden glucose bevatten, gedurende een aantal seconden in de iso-osmalaire buffer van de celteller terechtkomen, leidt tot diffusie van water in de rode bloedcel met als gevolg zwellen van de rode bloedcellen en een vals verhoogde MCV-waarde. Dit fenomeen is afhankelijk van de glucoseconcentratie en van de tijd tot analyse van het staal, zoals kon worden aangetoond aan de hand van een spiking-experiment waarbij glucose in verschillende hoeveelheden werd toegevoegd aan een normaal bloedstaal (zie figuur 1).
Figuur 1. Het effect van verschillende glucoseconcentraties op MCV-bepalingen in functie van de tijd
Om na te gaan of dit effect afhankelijk is van het gebruikte type celteller, gebeurde een analyse van gespikete stalen op drie verschillende toestellen op campus Sint-Jan, op campus Henri Serruys en in het AZ Sint-Lucas Brugge (met dank aan dr Johan Robbrecht). Uit deze analyse bleek dat de drie automatische celtellers even gevoelig waren aan het effect van glycemie op MCV (zie tabel 2).
Tabel 2. Vergelijking van MCV-bepalingen op drie celtellers bij verschillende glucoseconcentraties
Dit in vitro effect kan voorkomen bij extreme hyperglycemie in geval van ontregelde diabetes (> 500 mg/dL), maar ook door een bloedafname aan de kant van een glucose-infuus. In het laatste geval is niet alleen het MCV afwijkend, maar ook het hemoglobine verlaagd als gevolg van verdunning van het staal. Mogelijk kunnen ook andere aandoeningen die gepaard gaan met hyperosmolariteit in het bloed aanleiding geven tot een vals verhoogd MCV.
Samenvattend kan gesteld worden dat voor een bij herhaling vastgestelde macrocytaire anemie steeds bijkomend onderzoek nodig is naar de etiologie. In geval van een eenmalig sterk verhoogd MCV dat niet in de lijn ligt van voorgaande of volgende resultaten moeten clinicus en laboratoriumspecialist niet alleen beducht zijn op staalverwisseling, maar ook op een vals verhoogde waarde door hyperglycemie.
Referenties
Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Int J Lab Hematol. 2007 Feb;29(1):21–41.
Bull B, Aller R, Houwen B. MCHC -Red Cell Index or Quality Control Parameter? 2019.
van Duijnhoven HL, Treskes M. Marked interference of hyperglycemia in measurements of mean (red) cell volume by Technicon H analyzers. Clin Chem. 1996 Jan;42(1):76–80.
Philipsen JP, Madsen KV. Hypo- and hypernatremia results in inaccurate erythrocyte mean corpuscular volume measurement in vitro, when using Sysmex XE 2100. Scand J Clin Lab Invest. 2015 Nov;75(7):588–94.
Volgende artsen waren betrokken bij deze voorbereidende onderzoeken en de ingreep:
