Skip to content

Een klauwhand verschijnt uit het niets. Is nervus ulnaris de schuldige?

Editie 43 - Mrt 2020

Blijkt een 79-jarige vrouw die plots de pink en ringvinger van haar rechter hand niet meer kan strekken het slachtoffer van nervus ulnarislijden? Of is er toch iets anders aan de hand?

Een 79-jarige vrouw krijgt via de huisarts een verwijzing voor EMG met de vraag naar mogelijk nervus ulnarislijden. Dit vanwege het plots optreden van een ‘klauwhand’ van vingers vier en vijf rechts, atraumatisch. Bij navraag is dit heel plots opgekomen, heeft zij geen paresthesieën. Ook pijnklachten heeft ze niet. Haar klacht betreft het onvermogen om haar pink en ringvinger te strekken. De voorgeschiedenis bestaat uit erosieve osteoartrose van de handen, hypertensie en stasedermatitis.

Klinisch is inderdaad een flexiestand van stralen vier en vijf rechts vast te stellen. Daarnaast blijkt ze in het kader van haar gekende erosieve osteoartrose sterk misvormde proximale interphalangeale (PIP)-en distale interphalangeale (DIP)-gewrichten te hebben ter hoogte van alle stralen. Zij heeft een krachtige flexie van de PIP- en DIP-gewrichten van straal vier en vijf rechts en is niet in staat tot extensie van die stralen. Er is ook een krachtige abductie van de pink (weliswaar in geflecteerde houding) en een normale vingerspreiding. De test van Froment valt negatief uit. Ter hoogte van de pols vertoont ze een krachtige flexie en extensie. De sensibiliteit in de vingers geeft ze als normaal aan.

 

klauwhand nervus ulnaris
Bij de vraag om de vingers te strekken, komen vingers vier en vijf van de patiënte niet mee naar extensie.

 

klauwhand
Bij de vraag om een vuist te maken gaat de flexie goed. Merk de erosieve osteoartrose op.

 

Referenties

Ohshio, I., Ogino, T., Minami, A., Kato, H., & Miyake, A. (1991). Extensor Tendon Rupture Due to Osteoarthritis of the Distal Radio-Ulnar Joint. Journal of Hand Surgery, 16(4), 450–453.

Tanaka, T., Kamada, H. and Ochiai, N. (2019). Extensor tendon rupture in ring and littlefingers with DRUJ osteoarthritis without perforating the DRUJ capsule. Journal of Orthopedic Science, 11(2), 221-223

Yamazaki, H., Uchiyama, S., Hata, Y., Murakami, N., & Kato, H. (2008). Extensor Tendon Rupture Associated with Osteoarthritis of the Distal Radioulnar Joint. Journal of Hand Surgery (European Volume), 33(4), 469–474. https://doi.org/10.1177/1753193408090098

De verwijzing van de patiënte gaat gepaard met de vraag naar nervus ulnarislijden. Dit is begrijpelijk, gezien een terminaal nervus ulnarislijden gepaard kan gaan met klauwen van de vierde en vijfde straal, de zogenaamde preacher’s hand. Dat is een flexie van de interphalangeale gewrichten in de vierde en vijfde straal, maar met extensie van de metacarpophalangeale gewrichten (MCP). Bij deze patiënte betreft het net vooral een flexie van de MCP-gewrichten in vingers vier en vijf.

De kliniek is verder niet deze van een nervus ulnarislijden, gezien de normale sensibiliteit en vingerspreiding. Om die redenen wordt het gevraagde EMG- onderzoek niet uitgevoerd. Omdat de kliniek beter past bij een peesruptuur van de vingerextensoren, wordt een echografie aangevraagd. Deze toont een massief artrotisch omgevormd distaal radio-ulnair gewricht (distal radio-ulnar joint/DRUJ) en een volledige ruptuur van de extensor digitorumpezen van de vierde en vijfde straal, alsook van de extensor digiti minimi, met retractie. Bijkomend wordt een RX van de pols genomen, die een sterk degeneratief DRUJ toont.

DRUJ-artrose
RX van de pols en de hand. Bemerk de forse DRUJ-artrose (kader) en de erosieve osteoartrose van het interphalangeale gewricht.

Ruptuur van de extensorpezen wordt klassiek beschreven bij aantasting van het distale radio-ulnair gewricht door reumatoïde artritis (RA) of door erosieve osteoartrose. Het onderliggende mechanisme is dat van mechanische frictie tegen de kop van de ulna, die vaak gesubluxeerd is of van vorm verandert.

De ruptuur is vaak sequentieel, beginnend bij de pink, vervolgens de ringvinger en nog later de middelvinger.

Behandeling bestaat uit twee delen:

  • Peestransfer (meestal van extensor indicis proprius, maar in dit geval vond de chirurg bij de ingreep een extensor indicis proprius en indicis proprius accessorius die elk voor een van de aangetaste vingers gebruikt konden worden) naar stralen vier en vijf. Enkelvoudige sutuur is gezien het structureel tendineus verlies niet mogelijk.
  • Resectie van de distale ulna (Darrach- procedure) om recidief te voorkomen. Hoewel deze techniek verlaten is, kan deze in het kader van RA en in een oudere populatie zeer goede resultaten geven. Met een retinaculumplastie repositioneert de chirurg ook de extensor carpi ulnaris over de distale ulna om zodoende de supinatie van de carpus te corrigeren.
RX van de pols
RX van de pols na de ingreep. Bemerk de resectie van de ulnakop.

Bovenstaande ingreep gebeurde bij deze patiënte op de eenheid handchirurgie van de dienst Orthopedie op campus Sint-Jan, met een zeer goed resultaat. Zij kon weer actief de vierde en vijfde straal strekken bij de controleconsultatie.

Volgende artsen waren betrokken bij deze voorbereidende onderzoeken en de ingreep:

Verwant

Geen publicaties beschikbaar...
Geen podcAZt beschikbaar...
Geen media beschikbaar...
Geen gepland event beschikbaar...