Figuur 1: Zijaanzicht (A) en bovenaanzicht (B) van de halfcirkelvormige kanalen: 1. horizontaal kanaal, 2. anterieur verticaal kanaal, 3. posterieur verticaal kanaal.
In 1921 legde Barany als eerste een verband tussen positiegebonden duizeligheid en het otolietensysteem in het binnenoor. Na een studie bij een honderdtal patiënten slaagden Dix en Hallpike er in 1952 in om het fenomeen van positionele vertigo duidelijker te omschrijven en een specifieke test voor te stellen die deze nosologische entiteit omlijnt.
Een veel voorkomende klacht was vertigo bij verandering van houding, bijvoorbeeld wanneer men gaat neerliggen en draait in bed, opstaat, omhoog kijkt of het hoofd achterover brengt. Bovendien stelden ze via deze uitlokkende bewegingen bij hun patiënten met positiegebonden duizeligheid na een korte latentietijd niet alleen een vertigo van enkele seconden vast, maar ook een typische rotatoire nystagmus. Dix en Hallpike baseerden zich op de hierboven beschreven symptomatologie en noemden het ziektebeeld positiegebonden duizeligheid, ofwel benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).
Uit de vestibulaire fysiologie weten we dat prikkeling van een halfcirkelvormig evenwichtskanaal leidt tot een compensatoire oogbeweging met nystagmus in het vlak van dit kanaal. Zo verwijst de rotatoire nystagmus, die meestal opgemerkt wordt bij de diagnostische Dix-Hallpike test, naar een prikkeling van het posterieure verticale kanaal. In 1969 en 1979 slaagde men erin om via via histopathologische bevindingen een verklaring te geven voor deze abnormale prikkeling van het posterieure verticale kanaal. Een migratie van losgekomen evenwichtskristallen van het otolietenmembraan in de utriculus naar het posterieure verticale halfcirkelvormige kanaal zorgt voor cupulolithiasis (waarbij de otolieten zich hechten aan de cupula) of meer frequent canalolithiasis (met los bewegende otolieten in het posterieure verticale kanaal).
Decennialang werd BPPV beschouwd als een posterieur kanaalprobleem, tot in 1985 twee verschillende studies gewag maakten van een horizontaal kanaal variant. Bij deze licht gewijzigde symptomatologie komt de vertigo meestal voor wanneer men het hoofd snel naar links of rechts draait in liggende houding. De geobserveerde nystagmus na deze bruuske hoofdbewegingen slaat horizontaal en verwijst dus (conform de vestibulaire fysiologie) naar het horizontale halfcirkelvormige kanaal. In 1989 werd deze horizontaal kanaal variant (horizontaal kanaal BPPV) nauwkeuriger omschreven. Wanneer men het hoofd draait naar de aangetaste kant, wordt naast een hevige vertigo ook een horizontale, geotrope nystagmus opgemerkt die van richting verandert na 30 tot 40 seconden (inversie). Wanneer men het hoofd draait naar de andere, gezonde kant, wordt eveneens vertigo en een geotrope nystagmus ondervonden, maar minder intens en zonder inversie.
Figuur 2: Links: Dix-Hallpike test – Rechts: Horizontaal kanaal test
In 1995 werd een tweede subtype horizontaal kanaal BPPV aangetoond, namelijk de apogeotrope horizontaal kanaal variant. Hierbij wordt wanneer men het hoofd snel naar links of rechts draait een horizontale nystagmus opgemerkt die wegslaat van de aarde (apogeotrope horizontale nystagmus, cf. geotrope nystagmus: gericht naar de aarde), lang aanhoudt en geen inversie vertoont.
In dezelfde periode (1994) ontdekte men een – weliswaar zeldzame – anterieur kanaal BPPV-variant. Bij de klassieke diagnostische Dix- Hallpike test wordt een hoofdzakelijk verticale nystagmus naar beneden (downbeat nystagmus) opgemerkt in hoofdafhangende houding.
Op basis van onze statistische gegevens bij meer dan 1100 patiënten van 1995 tot 2007 illustreert onderstaande tabel het percentage voorkomen van de verschillende BPPV-varianten. BPPV is de meest voorkomende oorzaak van vertigo bij volwassenen. Van al onze patiënten met vertigoproblemen in 2007 (± 600) had 29% te maken met positionele vertigo. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en twee uitlokkende positioneringsproeven: de Dix-Hallpike test links en rechts en het hoofd snel draaien naar links en rechts in rugligging.
Tabel 1: Percentage voorkomen van de verschillende BPPV-varianten
De meeste gevallen van BPPV ontstaan idiopathisch, 10 tot 20% van de gevallen ontstaat posttraumatisch. Statistieken wijzen uit dat 95% van alle BPPV’s unilateraal is en slechts 5% bilateraal (vooral posttraumatische BPPV’s). Een BPPV rechts komt 50% meer voor dan een BPPV links. Bij 45% van de patiënten is de positionele duizeligheid eenmalig, 55% van de patiënten ondergaat dan weer meerdere episodes van positiegebonden duizeligheid in de tijd. De kans op recidief wordt gesteld op 15% per jaar.
In 1980 stelden Brandt & Daroff zijdelingse, meermaals te herhalen valoefeningen voor om dispersie van de gruispartikels (otolieten) te bekomen. De laatste decennia werden echter gerichte eenmalige therapeutische manoeuvres ontwikkeld om de losgkomen otolieten uit de halfcirkelvormige kanalen terug te brengen naar de utriculus, waar ze thuishoren – ook wel evacuatie-, repositionerings- of liberatoire manoeuvres genoemd. Zo werden door Semont (1988) en Epley (1992) manoeuvres uitgedacht voor de specifieke behandeling van posterieur kanaal BPPV’s. Na de ontdekking van de horizontaal en anterieur kanaal variant werden ook voor deze minder vaak voorkomende BPPV-vormen adequate evacuatiemanoeuvres voorgesteld. In totaal zijn nu een tiental therapeutische manoeuvres beschreven.
Medicamenteuze behandeling van BPPV heeft weinig zin. Het gaat immers om een puur mechanische oorzaak: gruispartikels die op een verkeerde plaats zitten in het evenwichtsorgaan en via een gepaste wentel- of zwaaibeweging terug op hun plaats gebracht moeten worden. Voor de liberatoire manoeuvres geldt een successratio van 80 tot 100%.
Samenvatting
- BPPV is de meest voorkomende oorzaak van vertigo bij volwassenen.
- De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en twee uitlokkende positioneringsproeven.
- Medicamenteuze behandeling van BPPV heeft weinig zin.
- Gerichte therapeutische manoeuvres bieden een adequate oplossing voor de verschillende BPPVvarianten.
