Prostaatcarcinoom (PCa) is de meest voorkomende kanker bij de man (incidentie: 10% in Vlaanderen) en de tweede doder door kanker. De aandoening komt steeds vaker voor op jongere leeftijd, en frequent vanaf het 6e levensdecade. Hoe jonger de leeftijd van de patiënt, hoe groter de potentiële negatieve impact op de levenskwaliteit van de patiënt (erectiele disfunctie, incontinentie). Ondanks onvolkomenheden (zoals vals-positieve en vals-negatieve resultaten) blijft PSA-testing op heden, samen met rectaal toucher en transrectale echografie, de beste manier om een PCa tijdig te diagnosticeren.

 
Er bestaan verschillende methoden om een PCa te behandelen, zoals externe radiotherapie, brachytherapie (implantatie van radioactief materiaal) en cryotherapie. Bij oudere personen met weinig-agressieve tumoren (gleasonscore < 6) en lage tumorload volstaat soms watchful-waiting.

Bij jongere mannen met meer agressieve tumoren is het chirurgisch verwijderen van de prostaat samen met de zaadblaasjes de meest aangewezen behandeling wereldwijd. Chirurgie levert op langere termijn de beste resultaten qua diseasefree survival, overall survival en lokale tumorcontrole. Tot voor kort gebeurde dit via een open ingreep (suprapubische of perineale toegangsweg) of via een klassieke laparoscopie. Deze technieken gaan gepaard met een zekere continentieproblematiek en vrij belangrijke erectiele disfunctie.

Het gebruik van de da Vinci S robot bij het laparoscopisch uitvoeren van een radicale totale prostatectomie reduceert in zeer belangrijke mate de beperkingen en nadelen van de open chirurgie en de klassieke laparoscopie en betekent een ware revolutie in de prostaatkankerchirurgie Tegenwoordig worden in de Verenigde Staten al ±45% van de radicale prostatectomieën robotisch uitgevoerd.

Het ‘da Vinci S’ systeem

Het da Vinci S systeem is een gesofisticeerde robot die ontwikkeld werd om complexe chirurgische handelingen te verrichten in een zeer kleine operatieruimte op een minimaal invasieve manier waardoor chirurgische precisie wordt bereikt boven de limieten van de menselijke hand.
 

x

Het da Vinci S systeem bestaat uit vier onderdelen:

  • de chirurgische console;
  • de ‘patient cart’ met vier robotarmen;
  • de hoge-resolutie 3D videotoren;
  • de Endowrist-instrumenten.

 
De chirurg neemt plaats aan de ergonomische console. Hij ziet op zijn scherm een driedimensioneel beeld van het operatiegebied. De patient cart en de robotarmen worden gekoppeld aan de laparoscopische poorten. Via die poorten worden de Endowrist-instrumenten in het lichaam van de patiënt gebracht en vastgeklikt op de robotarmen. Ook een camera met twee lenzen (dual 3-chip camera) wordt gekoppeld aan één van de vier robotarmen: de endoscopische arm. Deze brengt tijdens de ingreep 3Dbeelden over naar de monitor van de chirurg via de zogenaamde ‘inside video vision system’ – ‘high resolution 3D stereoviewer’.

Via de bewegingen van zijn handen, polsen en vingers kan de chirurg in real time de instrumenten bedienen die zich in het lichaam van de patiënt bevinden. Alle vier de robotarmen staan onder het commando van de chirurg (‘Master-slave systeem’) die via een clutch-pedaal vrij kan veranderen van robotarm. Twee robotarmen dienen om dissectie en sutuurwerk te verrichten terwijl een derde arm bv. het weefsel exposeert. De chirurg-assistent helpt de instrumenten te installeren en te superviseren tijdens de ingreep. De chirurg-assistent heeft een eigen TV-monitor om de ingreep mee te volgen en staat via een microfoon in verbinding met de chirurg.

De instrumenten zelf noemen we de Endowrist-instrumenten. De instrumenten zijn uitermate beweeglijk en hebben elk hun eigen functie (bv. monopolaire schaar, bipolaire dissectieklem, naaldvoerder,…). Elk instrument heeft een pols en ellebooggewricht waarbij 180° articulatie en 570° rotatie mogelijk zijn. Dat schept enorme dissectie en hechtingsmogelijkheden in een kleine ruimte.

Voordelen van de laparoscopische robotica versus ‘klassieke’ laparoscopie

Het driedimensioneel zicht

De eerste beperking van de klassieke laparoscopie is het tweedimensioneel zicht. Het dual 3-chip camerasysteem van de da Vinci S robot heeft net als de mens twee ‘ogen’ die twee beelden opvangen. Via het computersysteem van de robot worden beide beelden versmolten tot één beeld, net als in onze hersenen. Hierdoor verkrijgt de chirurg een schitterend driedimensioneel beeld van het operatieveld.

Dit perfecte dieptezicht vergroot de precisie van zijn handelen sterk. Dergelijk dieptezicht kan onmogelijk bekomen worden met de klassieke laparoscopische of thorascopische camera’s. Daarenboven kan het bekomen beeld van het operatieveld in real time gemanipuleerd worden (met vergrotingen tot factor 15!), hetgeen een zeer precieze dissectie mogelijk maakt, bv. van de neurovasculaire bundels die verantwoordelijk zijn voor de erectiele functie.

x

Daarenboven kan de chirurg op zijn 3D-monitor preoperatieve beeldvorming zoals CT-scan en MRI-gegevens opvragen en confronteren met de peroperatieve status. Ook kan peroperatieve beeldvorming zoals bv. transrectale echografie van de prostaat in real time worden uitgevoerd en gesuperposeerd op de prostaat, wat nuttig kan zijn om positieve sectievlakken te reduceren.

Eliminatie van het fulcrumeffect

Tijdens klassieke laparoscopie moet de chirurg zijn hand bewegen in de tegenovergestelde richting van de richting van de tip van het instrument. De computer interface van de robot vertaalt direct de natuurlijke bewegingen van de hand en vingers van de chirurg naar de instrumenten en schakelt zo dit zogeheten fulcrumeffect uit.

Sterk toegenomen ergonomie van de chirurg

Bij de klassieke laparoscopie staat de chirurg de hele ingreep recht en voert hij de procedure uit terwijl hij schuin- of omhoogkijkt naar een tweedimensionele monitor, terwijl hij relatief starre en in rotatie beperkte instrumenten moet bedienen. Dat is zowel mentaal als fysiek belastend, zeker bij langdurige ingrepen waarbij grote precisie vereist is.

Bij de da Vinci S robot zit de chirurg comfortabel aan een console. Zijn armen, die de instrumenten bedienen, rusten op een steunbalk. Met het hoofd kijkt de chirurg naar zijn instrumenten op zijn 3Dbeeldscherm, net als bij een open procedure. Precieze en langdurige ingrepen zijn minder vermoeiend, wat bijdraagt tot een beter resultaat. Daarenboven elimineert de robotcomputer de fysiologische tremor van de handen.

Uiterst beweeglijk endowrist-intstrumentarium

Een uiterst belangrijke troef van de da Vinci S robot is het bijzonder instrumentarium. Alle instrumenten (dissectiescharen, forceps, bi- en monopolaire dissectieklemmen) zijn voorzien van de ‘Endowristtechnologie’: het uiteinde van het instrument imiteert en overtreft het menselijk polsgewricht, bv. rotatie tot 570°. Dit maakt de instrumenten veel handiger dan de klassieke, relatief starre laparoscopische instrumenten.

Hierdoor kunnen dissecties en suturen in zeer kleine ruimtes (bv. urethrovesicale anastomose) zeer gemakkelijk, snel en uiterst precies worden verricht, en dat heeft een positief effect op potentiële nadelige gevolgen van de heelkunde, zoals incontinentie.

De technologie in de da Vinci S robot betekent voor de chirurg een ongeëvenaarde handigheid, precisie en controle, wat de patiënt talrijke en belangrijke voordelen biedt:

  • zeer klein litteken met forse postoperatieve pijnreductie – er is niet langer nood aan postoperatieve intraveneuze of epidurale pijnpomp;
  • verminderd infectierisico;
  • verminderd bloedverlies en dus kleinere nood aan bloedtransfusie;
  • korter ziekenhuisverblijf;
  • sneller hervatten van de normale activiteiten;
  • ongeëvenaarde dissectie en sutuurmogelijkheden waardoor de kans op erectiele disfunctie en stressincontinentie verkleint;
  • duidelijke reductie van het aantal positieve sectievlakken en dus meer curatieve kankercontrole en minder nood aan adjuvante therapie.

Pre- en postoperatieve zorgen

De preoperatieve zorgen voor de da Vinci S prostatectomie zijn grotendeels dezelfde als voor de open of klassieke laparoscopische radicale totale prostatectomie.

Ernstige obesitas, beperkte cardiale functie of sterk gereduceerde longfunctie kunnen een contra-indicatie vormen voor de ingreep gezien de positie van de patiënt tijdens de ingreep (‘Trendelenbrug-positie’). Preoperatieve evaluatie door de anesthesist is noodzakelijk.

Goede voorlichting over de thuiszorg is erg belangrijk gezien de patiënt indien hij dit wenst amper twee dagen na de ingreep uit het ziekenhuis kan ontslagen worden. Bekkenbodemkinesitherapie wordt reeds best preoperatief gestart. Klinische zorgpaden voor laparoscopische robot-geassisteerde radicale prostatectomie werden reeds ontwikkeld.

Deze procedure wordt in AZ Sint-Jan AV uitgevoerd door dr. Peter Van Oyen en dr. Jozef Ampe.

Conclusie

De toekomst van de oncologische urologische chirurgie zal mede veranderd worden door de komst van de da Vinci S robot.

In de VS worden momenteel al ± 45% van de radicale totale prostatectomieën robotisch verricht. We zijn ervan overtuigd dat met de introductie van deze hoogtechnologische robot onze zorg voor de patiënt sterk verbetert, zeker op het vlak van de kankercontrole (minder positieve sectievlakken). Ook de levenskwaliteit van de patiënt gaat erop vooruit, dankzij het beter bewaren van continentie en erectiele functie. Een logische uitbreiding van deze technologie naar andere indicaties is al volop bezig, zoals cystectomie met blaasreconstructie voor blaaskanker en partiële nefrectomie voor niertumoren. Ook andere disciplines zoals hartchirurgie (correctie mitralisklep, bypasschirurgie) en algemene heelkunde (slokdarmsuturen, delicate pancreaschirurgie) hebben de robot ontdekt, en ook in deze disciplines stijgt het enthousiasme.

Ook nog in Artikels