Sinds 2007 werken de diensten Neurologie en Psychiatrie-psychosomatiek samen aan de realisatie van een aanvullend therapieaanbod voor patiënten met een moeilijk behandelbare depressie. Repetitieve transcraniële magnetische hersenstimulatie (rTMS) is een veilige, niet-invasieve neurostimulatietechniek die de connectiviteit tussen regio’s en netwerken in de hersenen beïnvloedt.
Een TMS-toestel bestaat uit een stimulator en een spoel waarin een fluctuerende elektrische stroom
korte magnetische pulsen genereert.
MOEILIJK BEHANDELBARE DEPRESSIE
Ondanks het uitgebreide aanbod aan farmacologische interventies reageert een aanzienlijke groep patiënten met depressie niet (30 %) of onvoldoende (30 %) op antidepressieve behandeling. Voor deze groep patiënten bestaan meerdere behandelstrategieën, bijvoorbeeld overschakelen naar een ander antidepressivum, toevoegen van lithium en overschakelen naar een irreversibele monoamine-oxidaseremmer. Elk van deze behandelingen is weliswaar werkzaam, maar bij een steeds kleiner wordende groep patiënten: 40 % na een eerste behandeling, 30 % na een tweede behandeling, 10 tot 15 % na een derde en vierde behandeling. De impact hiervan op medisch, persoonlijk, familiaal en sociaal vlak is hoog.
REPETITIEVE TRANSCRANIËLE MAGNETISCHE HERSENSTIMULATIE (RTMS)
RTMS is een niet-invasieve neurostimulatietechniek die een directe invloed heeft op de hersenen. Een TMS-toestel bestaat uit een stimulator en een spoel waarin een fluctuerende elektrische stroom korte magnetische pulsen genereert. Wanneer toegepast over de schedel induceren deze pulsen elektrische stromen in de onderliggende corticale neuronen.
Uitbreiding toepassingen
Vanaf halverwege de jaren tachtig werd TMS vooral gebruikt in studies gericht op het motorische systeem. Ontwikkelingen die het mogelijk maakten om meerdere pulsen binnen een korte tijdsperiode (rTMS) aan te bieden, leidden tot een uitbreiding van deze toepassingen, naar onder meer neurogene pijn, motorische revalidatie na beroerte, depressie en negatieve symptomen bij schizofrenie.
Toename of afname prikkelgevoeligheid
Hoogfrequente rTMS (HF rTMS) biedt pulsen aan in korte treintjes, bijvoorbeeld 4 seconden stimulatie waarna 26 seconden rust, met een frequentie van 10 of 20 Hz. Dit gebeurt gedurende een kort tijdsinterval, bijvoorbeeld een 30-tal minuten. Laagfrequente rTMS (LF rTMS) biedt de pulsen continu aan met een frequentie van 1 Hz of trager. Toegepast op het motorische systeem leidt HF rTMS tot een toename van de prikkelgevoeligheid, LF rTMS tot een afname van de prikkelgevoeligheid.
Contra-indicaties
Exclusiecriteria voor het gebruik van rTMS zijn: intracraniële aanwezigheid van (magnetiseerbare) metalen, een pacemaker en een cochleair implantaat. Epilepsie in de voorgeschiedenis vormt een relatieve contra-indicatie, die het nodig maakt om het risico af te wegen ten opzichte van de mogelijke voordelen van de behandeling.
RTMS BIJ MOEILIJK BEHANDELBARE DEPRESSIE
Een eerste gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) met betrekking tot rTMS bij depressie vond plaats in 2007.
In 2008 volgde reeds goedkeuring door de U.S. Food and Drug Administration voor therapieresistente depressie. Sindsdien is er een snelgroeiende publicatie-activiteit: nieuwe RCT’s, meta-analyses, een netwerk meta-analyse, naturalistisch onderzoek, vermelding in behandelrichtlijnen … Meta-analyses tonen een matig tot groot effect aan. In grootschalige open-labelstudies wordt respons gevonden bij 46 tot 58 %, remissie bij 30 tot 37 %.
Bij een meerderheid van de patiënten blijft dit effect behouden op lange termijn, ook na stopzetting van de acute behandeling. Gezien rTMS vooral wordt toegepast bij patiënten die op eerdere behandelingen niet of onvoldoende hebben gereageerd, zijn dit meer dan behoorlijke resultaten. Een recent advies van de hoge gezondheidsraad lag in de lijn van deze bevindingen: niveau A-evidentie voor de doeltreffendheid bij (moeilijk behandelbare) depressie. RTMS is een behandeloptie bij patiënten met een depressieve stoornis die niet of onvoldoende hebben gereageerd op twee goed uitgevoerde behandelingen met antidepressiva of bij patiënten die omwille van bijwerkingen geen antidepressiva kunnen innemen. Hierbij is rTMS echter geen alternatief voor elektroconvulsietherapie bij zeer ernstige, bijvoorbeeld psychotische, depressie.
Hyperconnectiviteit wijzigen
RTMS heeft een invloed op de connectiviteit van regio’s en netwerken. Depressie wordt gelinkt met een dysfunctie van default-, salience- en centraal-executief netwerken. In deze netwerken zijn depressieve symptomen geassocieerd met een hyperconnectiviteit tussen de prefrontrale cortex, die verantwoordelijk is voor de executieve functies, en de anterior cingulate cortex, die deel uitmaakt van het limbisch systeem. Onderzoek heeft aangetoond dat deze hyperconnectiviteit wijzigt door behandeling met rTMS.
Veiligheid
RTMS is een veilige behandeling. De meest frequente bijwerkingen zijn transiënte hoofdpijn, nekpijn en lokale pijn ter hoogte van de stimulatie. Hoewel epilepsie een exclusiecriterium is bij rTMS, is het risico van epilepsie ten gevolge van rTMS (wanneer volgens de standaardprocedures toegepast) zeer klein: 0,003 % (7 insulten/250.000 sessies), vergelijkbaar met of lager dan bij het gebruik van antidepressiva.
Verder onderzoek
Wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen bij depressie betreffen HF rTMS gericht op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) en LF rTMS gericht op de rechter DLPFC. Deze behandeling wordt over een langere periode toegepast, bijvoorbeeld vijf dagen per week, gedurende vier (tot zes) weken. Onderzoek richt zich momenteel onder meer naar andere stimulatiedoelen, andere stimulatietechnieken, zoals theta burst en priming stimulatie, biomarkers, zoals functionele beeldvorming, en de combinatie van rTMS met psychotherapie. Het streefdoel is op termijn te komen tot betere indicatiestelling, meer gepersonaliseerde behandeling en verhoogde doeltreffendheid.
PROCEDURE DIENSTEN NEUROLOGIE EN PSYCHIATRIE-PSYCHOSOMATIEK
Sinds 2007 werken de diensten Neurologie en Psychiatrie-psychosomatiek van campus Sint-Jan samen aan de realisatie van een rTMS-aanbod voor patiënten met een depressie, kaderend binnen een unipolaire of bipolaire stoornis. Conform de richtlijnen richt dit zich naar patiënten voor wie antidepressiva niet de gewenste uitkomst bieden. Standaardbehandeling is HF rTMS van de linker DLPFC gedurende vier tot zes weken, afhankelijk van de respons. De uitvoering van rTMS gebeurt als monotherapie of in combinatie met eerder opgestarte antidepressiva.
klinisch gebruik in België. De robot zorgt voor een exacte en stabiele positionering van de TMS-spoel
en biedt zowel de patiënt als de verpleegkundige meer comfort.
Voorbereidingen
Voorafgaand aan de behandeling vindt een consultatie plaats bij psychiater dr. Jürgen De Fruyt. Deze intake is gericht op aanvullende diagnostiek met betrekking tot de depressieve episode, unipolaire of bipolaire stoornis, op evaluatie van de respons op eerdere behandelingen (stagering) en op voorlichting inzake te verwachten (bij)werking. Bij positieve indicatiestelling vindt vervolgens een consultatie plaats bij neuroloog dr. Kristof Verhoeven. Deze bespreekt de praktische en technische aspecten van de behandeling met de patiënt, gaat mogelijke contra-indicaties na, neemt een informed consent af en plant de aanvullende onderzoeken in (aangepaste MR hersenen en EEG). Wanneer de MR van de hersenen beschikbaar is, wordt deze ingeladen in het neuronavigatiesysteem en wordt een 3D-model van de hersenen gegenereerd. Aan de hand hiervan gebeurt de lokalisatie van de motorische cortex en de behandelregio (in dit geval de linker DLPFC). Deze informatie dient ter aansturing van de TMS-robot. De dienst Neurologie nam de robot in 2018 in gebruik voor een exacte en stabiele positionering van de TMS-spoel, met toegenomen comfort voor zowel patiënt als verpleegkundige. Deze TMS-robot is de eerste met een CE-label voor klinisch gebruik in België.
Behandeling
Op de eerste dag van de behandeling gaat de arts de geïndividualiseerde stimulatieintensiteit na en verfijnt deze de locatie van de behandeling. Een verpleegkundige assisteert hierbij en waakt over de patiënt. Tijdens de behandeling houdt de TMSrobot de spoel op de gewenste locatie, met feedback van het neuronavigatiesysteem. Dit stimulatieprotocol wordt tijdens de volledige behandelperiode verdergezet, met dagelijks controle van de parameters. Na de behandeling kan de patiënt diens gewoonlijke bezigheden verderzetten. Tijdens deze behandelperiode is er regelmatige opvolging van de doeltreffendheid en veiligheid van de therapie. Afhankelijk van het effect op korte termijn wordt een 4 of 6 wekenprotocol (vijf dagen per week) gehanteerd. Afhankelijk van het effect op lange termijn stelt de arts een geïndividualiseerd schema op van verdergezette behandeling en onderhoudsbehandeling. Bij recidief is het mogelijk om een nieuwe acute rTMSbehandeling te overwegen. De literatuur beschrijft geen resistentie ten gevolge van langdurige toepassing.
RTMS: EEN VEILIGE EN DOELTREFFENDE BEHANDELING
RTMS is een veilige en doeltreffende behandeling bij patiënten met een depressie die niet (of onvoldoende) reageren op behandeling met antidepressiva of deze antidepressiva niet verdragen. RTMS kan vroeg in een antidepressief behandelplan worden overwogen, bijvoorbeeld na falen van twee antidepressieve behandelingen. Op campus Sint-Jan biedt een nieuwe TMS-robot met feedback van neuronavigatiesystemen het voordeel van betere positionering en meer comfort voor zowel patiënt als behandelaar.
REFERENTIES
Arns, M., Bervoets, C., van Eijndhoven, P., Baeken, C., van den Heuvel, O.A., Aleman, A., et al. (2019). Consensusverklaring voor de toepassing van rTMS bij depressie in Nederland en Vlaanderen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 61, 411-420.
Demyttenaere, K. & Van Duppen, Z. (2019). The Impact of (the Concept of) Treatment-Resistant Depression: An Opinion Review. International Journal of Neuropsychopharmacology, 22, 85-92.
Lefaucheur, J.P., André-Obadia, N., Antal, A., Ayache, S.S., Baeken, C., Benninger, D.H., et al. (2014). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clinical Neurophysiology, 125, 2150-2206.
Superior Health Council. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS). Brussel: SHC; 2018. Report 8778.
U kan hier het volledige artikel als pdf lezen
