Een nieuwe, minimaal invasieve behandeling voor rugpijn veroorzaakt door pijnlijke osteoporotische indeukingsfracturen van de wervelkolom

Osteoporotische fracturen

Wervelindeukingen behoren samen met heup- en polsfracturen tot de meest voorkomende osteoporotische fracturen. Ongeveer een derde van de vrouwen en een vijfde van de mannen ouder dan 50 jaar kampen met een wervelcompressiefractuur. Osteoporotische indeukingsfracturen van de wervelzuil ontstaan spontaan of na een minimaal trauma, zoals het optillen van een boodschappentas of hoesten. Het wervellichaam zakt meer in aan de voorzijde dan achteraan, waardoor de wervelkolom verkort en er kyfose ontstaat. Aangezien bij een kyfotische wervelzuil het zwaartepunt van de romp meer naar voor ligt, is de kans op een nieuwe osteoporotische wervelindeuking groter. Meerdere wervelindeukingen zorgen ervoor dat mensen kleiner worden en een kenmerkende houding met thoracale hyperkyfose aannemen.

Deze fracturen komen meestal voor op het laag-dorsale (T8-T12) en lumbale niveau (L1-L4). Bovendien worden vaak meerdere wervellichamen gelijktijdig getroffen. Slechts een derde van alle wervelfracturen is pijnlijk. Vaak situeert de acute pijn zich ter hoogte van de aangetaste wervel(s) en straalt ze uit naar beide fl anken. Soms vermindert de pijn spontaan na zes tot twaalf weken, maar vaak evolueert ze ook naar chronische pijn. De klassieke behandeling van osteoporotische wervelfracturen bestaat uit rust, fysiotherapie, pijnmedicatie en een corsetbehandeling. Open chirurgie met herstel van de anatomie en osteosynthese van de wervelzuil worden weinig toegepast omdat de implantaten onvoldoende verankeren in het osteoporotisch bot. Chirurgie wordt voorbehouden voor fracturen met neurologische uitval.

Het nadeel van deze behandelingsmethode is dat ze vaak rugpijn en een verlies van functionaliteit veroorzaakt. De inzakking van het wervellichaam met verminderde lichaamslengte en kyfose leidt uiteindelijk tot een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Dit is onder meer te wijten aan de verslechtering van de longfunctie en het verlies van evenwicht. Door de verstoorde biomechanica van de wervelzuil is na een fractuur de kans op een volgende groter. Meerdere indeukingsfracturen zorgen dus voor een progressieve vermindering van de levenskwaliteit en de zelfredzaamheid. Deze evolutie wordt de ‘neerwaartse spiraal’ van vertebrale osteoporose genoemd (figuur 1).

 

x

Figuur 1: De ‘neerwaartse spiraal’ van vertebrale osteoporose wijst op de gevolgen van een wervelindeuking (VCF: Vertebrale Compressie Fractuur)

Ballon-kyfoplastie

Bij ballon-kyfoplastie wordt de wervel opgekrikt met ballonnetjes en met cement gestabiliseerd. Dit resulteert in een onmiddellijke en duidelijke pijnvermindering. Verder gaat het herstel van de anatomie kyfose tegen zodat uiteindelijk de neerwaartse spiraal doorbroken wordt.

Aangezien ballon-kyfoplastie een relatief recente techniek (1998) is voor de behandeling van wervelindeukingen, zijn de indicaties nog niet strikt afgelijnd. Toch blijkt uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies dat de methode een aanwinst is voor de behandeling van pijnlijke osteoporotische indeukingsfracturen.

Ballon-kyfoplastie procedure

Ballon-kyfoplastie wordt per defi nitie onder algemene narcose uitgevoerd. De gemiddelde proceduretijd bedraagt ongeveer 45 minuten per fractuur. De patiënt wordt in buikligging op de operatietafel gelegd. Onder fl uoroscopie worden via twee kleine incisies van ongeveer 0,5 cm de pedikels van de wervel benaderd. Transpediculair (voor het lumbale niveau) of extrapediculair (voor het thoracale niveau) worden twee ballonnen in het gefractureerde wervellichaam gebracht. Beide ballonnen worden onder controle van volume en druk opgeblazen om de fractuur te reduceren. Eenmaal de maximale fractuurreductie bereikt is, worden de ballonnen verwijderd. In de aldus verkregen holte wordt een hoog visceus botcement onder lage, manuele druk ingebracht om de fractuur te stabiliseren.

Ballon-kyfoplastie verschilt wezenlijk van vertebroplastie. Door de opblaasprocedure wordt immers de fractuur gereduceerd en de hoogte van het wervellichaam herwonnen. Na het verwijderen van de ballonnen kan in de ontstane holte cement worden ingebracht (vergelijkbaar met tandpasta). Het cement wordt vrij snel hard en interdigiteert tussen de trabekels van het wervellichaam. Dit mechanisme stabiliseert de breuk. Hier doet zich een tweede verschil voor met vertebroplastie, want daarbij moet vloeibaarder cement worden ingespoten, met veel meer kans op verspreiding van het cement buiten het wervellichaam via de circulatie. Postoperatief ervaren de meeste patiënten een onmiddellijke pijnreductie en zijn ze snel opnieuw mobiel. De hospitalisatie na de ingreep bedraagt één à twee dagen. Uiteraard moet de patiënt ook multidisciplinair gecontroleerd worden om eventueel onderliggend lijden op te sporen en te behandelen.

x

Figuur 2:

1: Een werkschacht wordt via de pedikel tot juist voorbij de achterrand van het wervellichaam gebracht. Via deze smalle buis wordt de opblaasbare ballon in het gebroken wervellichaam geschoven.
2: De ballon wordt opgeblazen, waardoor de dekplaten opgericht worden en de wervelhoogte zich herstelt.
3: De ballon wordt gelost en teruggetrokken en laat een holte achter in het wervelcorpus. De holte wordt opgevuld met cement.

Resultaten

Naast het herstel van de anatomie van het wervellichaam en aldus van de globale kromming van de wervelzuil, zijn de belangrijkste voordelen voor de patiënt pijnstilling, snelle mobilisatie en herstelde levenskwaliteit. Gemiddeld wordt er tussen de 50 en 70% van de verloren hoogte van het wervellichaam hersteld. De meeste patiënten voelen een directe pijnstilling (gemeten met de VAS-score) en dit zelfs binnen enkele uren na de procedure. Het antalgisch effect blijft behouden op lange termijn. Uit meerdere studies blijkt dat kyfoplastie de levenskwaliteit aanzienlijk verbetert op het vlak van pijn, vitaliteit en fysisch functioneren – zoals geëvalueerd kan worden door de SF-36 vragenlijst.

Kyfoplastie zorgt ook voor een aanzienlijke verkorting van de hospitalisatie. De gemiddelde opnameduur na de ingreep is immers één à twee dagen. Voor conservatief behandelde, pijnlijke osteoporotische indeukingsfracturen is een ziekenhuisverblijf van één maand echter geen uitzondering.

De beste resultaten op vlak van hoogterestauratie worden bereikt bij fracturen die binnen een tijdsspanne van drie maanden na het optreden van de fractuur behandeld worden.

Conclusie

Ballon-kyfoplastie is een veilige en doeltreffende behandelingsmethode. De pijn, levenskwaliteit en mobiliteit verbeteren aanzienlijk na een behandeling met ballon-kyfoplastie.

Voor bejaarde patiënten met comorbiditeiten, polymedicatie en val problemen wordt best overlegd met hun geriater en huisarts. Om goede resultaten te bekomen, wordt ballon-kyfoplastie dan ook best uitgevoerd in overleg met een multidisciplinair team.

Sedert 1998 zijn wereldwijd meer dan 340.000 patiënten en meer dan 400.000 fracturen met ballonkyfo plastie behandeld. De reeds gepubliceerde cohortstudies tonen op korte en op lange termijn veelbelovende resultaten. In de loop van de volgende jaren worden de resultaten verwacht van gerandomiseerde studies voor de fractuurbehandeling bij osteoporose en kanker.

Ook nog in Artikels