Fertiliteitsbehandelingen kenden de voorbije jaren een exponentiële groei. Van alle kinderen die tussen 1993 en 2003 in Vlaanderen werden geboren, is één op de twintig verwekt met behulp van een vruchtbaarheidsbehandeling, waarvan bijna de helft (46,5%) via in-vitrofertilisatie (IVF) of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Reeds van bij het begin proberen artsen de verwachte ovariële respons in te schatten, om falingen of overstimulatie te voorkomen. De nieuwe speler in dit veld is het antimulleriaans hormoon of AMH.
Wat is AMH?
Antimulleriaans hormoon (AMH) wordt geproduceerd door de granulosacellen van kleine ovariële follikels en is op die manier een maat voor de voorraad primordiale follikels in de ovaria, wat de ovariële reserve weerspiegelt. Vroeger trachtten artsen de ovariële reserve in te schatten a.d.h.v. leeftijd, FSH-bepaling op de derde dag, inhibine B, telling van de antrale follikels, meting van het ovarieel volume en de clomid challenge test. AMH blijkt niet alleen een meer accurate marker te zijn, het daalt ook veel vroeger dan inhibine B, FSH en oestradiol, varieert niet tijdens de menstruele cyclus en is operatoronafhankelijk. Zo vormt AMH tot op heden de beste unieke marker, die slechts een enkele afname vereist.
Betekenis van de verschillende AMH-waardes
» Normaal:
AMH blijft maximaal vanaf de leeftijd van 2 à 4 jaar tot aan de puberteit en daalt dan met afname van de folliculaire reserve. Tot 40 jaar liggen de normaalwaarden tussen 1 en 12 μg/L; na de menopauze bedraagt de waarde minder dan 0,1 μg/L.
» Verlaagd:
Bij een waarde onder 1,5 μg/L wordt een verminderde respons op ovariële hyperstimulatie verwacht.
» Verhoogd:
Bij een waarde boven 4 μg/L wordt een verhoogde respons op ovariële hyperstimulatie verwacht. AMH is eveneens sterk verhoogd bij vrouwen met het polycystisch ovarieel syndroom (PCOS).
Belang van de meting in het kader van fertiliteitsbehandeling
» Voorspelling van verhoogde of verlaagde respons op ovariële hyperstimulatie bij geassisteerde reproductie
Een excessieve respons kan beter voorspeld worden dan een zwakke respons, met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 82% en 76% versus 70% en 78%. Bij waarden onder 1,2 μg/L stijgt de sensitiviteit naar 88% (figuur 1 – zie onder). Na de meting past de arts het gekozen stimulatieprotocol aan. Bij een verwachte lagere respons zal men een hogere dosis gonadotrofines opstarten, waardoor het aantal geannuleerde cycli vermindert. Bij een verwachte hogere respons kiest de arts een aangepast stimulatieschema om ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) te vermijden. De patiënten kunnen ook beter op voorhand gecounseld worden, en er is een toegenomen vigilantie voor signalen van OHSS (figuur 2 – zie onder).
» Voorspelling van zwangerschapskansen
Over het algemeen betekenen meer eicellen bij een IVF-behandeling ook meer embryo’s, en zo een hogere kans op een embryotransfer van goede kwaliteit, een hogere kans op ingevroren embryo’s en dus een hogere kans op succes per cyclus. We weten dat patiënten met een laag AMH gemiddeld minder eicellen hebben bij een IVF-behandeling. Er is dus een lagere zwangerschapskans per pick-up, en in toto. Studies zijn echter niet eenduidig over embryokwaliteit en kans op een doorgaande zwangerschap (“clinical pregnancy rate”) per embryotransfer en er zijn weinig data over de correlatie tussen AMH en conceptiekansen. Enkel bij een waarde van minder dan 1 μg/L zijn er statistisch bewezen lage zwangerschapskansen per embryotransfer.
Overige klinische indicaties van AMH
» Door een predictie van de langetermijnvruchtbaarheid kan de arts voorspellen hoe lang een vrouw kan wachten om zwanger te worden zonder risico op verminderde vruchtbaarheid.
» Op basis van een AMH-afname en FSH-stijging kan men eventueel een prognose maken wanneer de menopauze te verwachten is. In de literatuur bestaan hiervoor reeds meerdere statistische modellen, die op heden menopauze tot zes jaar op voorhand kunnen voorspellen. Dit is ook belangrijk in het kader van (familiaal) prematuur ovarieel falen.
» De arts kan de schade inschatten na chemotherapie of ovariële chirurgie.
» Patiënten kunnen gescreend worden op polycystische eierstokken.
Besluit
Het gebruik van AMH is momenteel enkel beschreven in het kader van fertiliteitsbehandeling. Verschillende studies hebben aangetoond dat AMH hier een betere marker is voor ovariële reserve dan leeftijd, basaal FSH, oestradiol of inhibine. AMH heeft een duidelijke meerwaarde bij de voorspelling van over- of onderrespons in gecontroleerde ovariële hyperstimulatie en bij het kiezen van het beste stimulatieprotocol en de dosis gonadotrofines. Hierdoor is een betere counseling van koppels voor de behandeling mogelijk.Het algemeen gebruik van AMH voor andere indicaties zoals de voorspelling van menopauze enz. is nog niet evidence-based, en kan leiden tot valse geruststelling of ongerustheid, met onnodige medische interventies tot gevolg.
Figuur 1
Figuur 2
Referenties
1 A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update. 2006;12(6):685. Broekmans et al.
2 Is the measurement of anti-mullerian hormone essential? Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2012 Jun;24(3): 151-7.
3 Low circulating anti-mullerian hormone and normal follicle stimulating hormone levels: which prognosis in a IVF program? Gynecol. Obstet. Fertil. 2012 Apr 19, epub ahead of print. Martin et al.
