De afgelopen jaren zijn de behandelingsmogelijkheden bij reumatoïde artritis (RA) expansief toegenomen. We onderscheiden Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) en biologicals – middelen die de artritissymptomen, de acutefaserespons en de gewrichtsdestructie verminderen. Bij de evaluatie van de behandeling wordt gebruik gemaakt van de DAS28 score, een composietindex gebaseerd op het aantal gezwollen en pijnlijke gewrichten, de sedimentatie en/of CRP en een visuele analoge schaal. Bij een DAS28 score hoger dan 3,2 spreekt men van actieve RA, lager dan deze waarde betekent weinig actief of remissie.
subtitle
Disease Modifying Antirheumatic Drugs
Methotrexaat (MTX) De wekelijkse dosis varieert tussen 7,5 en 25mg intramusculair of per os. Het effect wordt na drie tot vijf weken zichtbaar. De frequentste bijwerkingen zijn misselijkheid, regelmatige stomatitis en verhoogde leverwaarden. Pancytopenieën en acute interstitiële pneumonie (binnen de zes maanden na de start) zijn zeldzaam. Ter preventie van bijwerkingen wordt foliumzuur toegediend. Patiënten met een kinderwens worden geïnformeerd over mogelijke teratogene effecten. In het eerste half jaar ondergaat de patiënt best een (twee)maandelijkse controle van het bloedbeeld, de lever- en de nierfunctie. Salazopyrine De therapeutische dosis is 2 à 3g per dag. Het klinisch effect wordt zichtbaar na zes tot tien weken. In de eerste weken kan misselijkheid optreden; vandaar het belang van een opbouwschema. Mucocutane reacties, agranulocytose en aplastische anemie zijn zeldzaam. Bij een zwangerschapswens kan de behandeling met salazopyrine veilig verder gezet worden. In het eerste half jaar wordt een maandelijkse bloedbeeldcontrole voorzien. Leflunomide (Arava™) Leflunomide wordt toegediend in een dosis van 20mg per dag en bereikt een therapeutisch effect na een viertal weken. Diarree en buikklachten zijn de meest frequente nevenwerkingen. Bij 1 tot 5% van de patiënten komen huidafwijkingen, alopecia en verhoogde serumtransaminasen voor; vandaar het belang van een maandelijkse controle van de leverparameters. Bij het falen van MTX en/of salazopyrine wordt de behandeling terugbetaald. Antimalariamiddelen Deze worden voorbehouden voor mildere reumatoïde artritis. De belangrijkste bijwerking is retinopathie met maculadegeneratie. Een jaarlijkse tot halfjaarlijkse oogcontrole is dus essentieel. Bij zwangerschap kan de behandeling probleemloos verder gezet worden.
subtitle
Biologicals
bodyblock
Anti-TNF 1. Infliximab (Remicade™) wordt elke acht weken intraveneus toegediend in een dosis van 3mg/kg lichaamsgewicht. 2. Etanercept (Enbrel™) wordt één- of tweemaal per week subcutaan toegediend in een totale dosis van 50mg. 3. Adalimumab (Humira™) wordt subcutaan toegediend in een dosis van 40mg om de twee weken. Anti-TNF wordt vergoed als er een actieve ziekte is in combinatie met erosies ondanks behandeling met ten minste twee DMARDs, waaronder MTX. Het klinisch effect is zichtbaar na gemiddeld twaalf weken. De bijwerkingen zijn gunstiger dan aanvankelijk verwacht. Er is een verhoogd risico op reactivatie van latent aanwezige tuberculose, waardoor voor de aanvang van de therapie latente tuberculose moet worden uitgesloten. Bij gerezen verdenking worden tuberculostatica gestart na advies van de pneumoloog. Vrouwen in hun vruchtbare leeftijd wordt aanbevolen anticonceptie te gebruiken tijdens de behandeling en minstens tot vijf maanden na de stopzetting ervan. Bij falen van anti-TNF kan Rituximab als anti-B-cel therapie worden aangewend. Anti-CD20 (Rituximab) (Mabthera™) Anti-CD20 wordt tweemaal intraveneus toegediend met een interval van twee weken. De patiënt krijgt bij elke infusie premedicatie, bestaande uit corticoïden, een antihistaminicum en een analgeticum. MTX wordt verder gezet. De behandeling kan herhaald worden na minstens 24 weken, op voorwaarde dat 16 weken na de eerste behandeling respons werd vastgesteld. Meestal duurt de respons minstens zes maanden. Acute infusiereacties treden vaker op bij de eerste (23%) dan bij de tweede toediening (8%), en de meeste zijn mild. Anti-CtlA4 (Abatacept) (Orencia™) Dit is een selectieve T-cel costimulatiemodulator. Orencia in combinatie met MTX is geïndiceerd bij het falen van anti-TNF. Het betreft een maandelijkse intraveneuze behandeling van een half uur. Studie Studie Anti-IL6 (Tocelizumab) (Ro-actemra™) Dit is een antilichaam tegen IL6, een proinflammatoir cytokine te vergelijken met TNFalpha. Het product wordt gebruikt bij falen van DMARDs, zoals antiTNF. Het betreft een maandelijkse intraveneuze therapie. “Anti-TNF wordt vergoed als er een actieve ziekte is in combinatie met erosies ondanks behandeling met ten minste twee DMARDs, waaronder MTX.”
afbeelding
bijschrift
Flow chart Behandeling reumatoïde artritis
