De historische evolutie van de chirurgie in de gynaecologische oncologie werd de afgelopen 100 jaar gekenmerkt door enkele mijlpalen, maar vooral in de laatste decennia is er aandacht gekomen voor oncologische chirurgische procedures met minder morbiditeit enerzijds en verbetering op overleving anderzijds.

Cervixcarcinoom

x

Ernst Wertheim (1864-1920), pionier van de radicale abdominale hysterectomie

In 1912 beschreef Ernst Wertheim (1864-1920) voor het eerst de radicale abdominale hysterectomie (verwijdering van uterus, parametrium, deel van de vagina, paracolpos en vergrote klieren) bij cervixcarcinoom in 500 gevallen, met een hoge morbiditeit en mortaliteit. Friedrich Schauta (1849-1919), een tijdsgenoot van Ernst Wertheim, beschreef toen ook voor het eerst de techniek van een radicale vaginale hysterectomie.

Ongeveer 80 jaar later, begin de jaren 90, werden de technieken van Wertheim en Schauta gemodificeerd, nl. via een endoscopische (laparoscopische) procedure. Tal van studies hebben sindsdien aangetoond dat de laparoscopische procedure voor een radicale hysterectomie een veilige en effectieve methode is met een significante daling van de morbiditeit. De hospitalisatieduur verminderde, alsook het aantal complicaties (o.a. bloedverlies en wondinfecties).

In 1994 beschreef Daniel Dargent (Lyon, Frankrijk) als eerste de radicale vaginale trachelectomie (“trachelos” is Grieks voor cervix; cervixamputatie) met laparoscopische lymfeklierdissectie als een fertiliteitssparende ingreep. Patiënten met kleine (vaak < 2 cm) cervixtumoren die hun fertiliteit wensten te behouden wegens kinderwens kwamen hiervoor in aanmerking. Langetermijn follow-up heeft aangetoond dat dit een veilige oncologische procedure is. Ongeveer 25% van de gerapporteerde patiënten werd zwanger na de behandeling.

Ovariumcarcinoom

x

Friedrich Schauta (1849-1919), pionier van de radicale vaginale hysterectomie

Ongeveer 70% van alle patiënten met een ovariumcarcinoom wordt gediagnosticeerd in een vergevorderd stadium. Een belangrijke mijlpaal in de chirurgische behandeling van het vergevorderd ovariumcarcinoom is de studie van Griffiths et al. in 1978, waarin hij aantoonde dat de overleving van patiënten met ovariumcarcinoom significant beter was indien men bij primaire chirurgie een tumorrest (bulk) kon bekomen van < 1,5 cm. Sindsdien werd dit in meerdere publicaties bevestigd, en is de term “optimale debulking” op het voorplan getreden als een conditio sine qua non voor een succesvolle optimale heelkundige behandeling, naast chemotherapie, van het vergevorderd ovariumcarcinoom. Recente gegevens tonen aan dat de overleving met ongeveer 10% zou verbeteren indien men een maximale debulking (geen tumorrest) kan bekomen met o.a. uitgebreide bovenbuikchirurgie zoals diafragmastripping.

Bij een vroegtijdig ovariumcarcinoom is een complete chirurgische stadiëring (open of endoscopisch) essentieel voor de prognose en eventuele nabehandeling (EORTC, 2003). Van cruciaal belang is het verwijderen van het omentum en de pelviene alsook paraaortale klieren. Fertiliteitssparende chirurgie kan overwogen worden bij jonge patiënten met een vroegtijdig stadium ovariumcarcinoom t.h.v. één eierstok én die eveneens nog kinderwens hebben. Hierbij blijft de uterus en de andere eierstok behouden. Langetermijn follow-up data tonen aan dat dit de overleving niet in het gedrang brengt (SEER data, 2009). Deze patiënten dienen wel nauwgezet opgevolgd te worden.

Endometriumcarcinoom

Sedert meerdere decennia is de gouden standaard voor de heelkundigebehandeling van het endometriumcarcinoom (endometrioïde type) eentotale abdominale hysterectomie (openchirurgie), al dan niet gecombineerdmet een lymfeklierdissectie. Recent toonden een aantal gerandomiseerde studies aan dat de hospitalisatieduur en de morbiditeit (minder bloedverlies, minder pijn) gereduceerd kunnen worden indien de ingreep laparoscopisch wordt uitgevoerd. Een gelijkaardige gunstige morbiditeit wordt beschreven voor de robotgeassisteerde hysterectomie.

Vulvacarcinoom

Tot in het begin van de jaren 90 bestond de heelkundige behandeling van het vroegtijdig vulvacarcinoom uit een radicale vulvectomie met een “en bloc”-dissectie van de vulva en de inguinofemorale klieren, de klassieke “butterfly” incisie. Deze mutilerende ingreep had naast psychologische gevolgen ook een hoge morbiditeit. Vanaf midden de jaren 90 toonden tal van studies aan dat een minder radicale ingreep met aparte incisies voor vulva en lies, de gemodificeerde radicale vulvectomie of “wide local excision”, een evenwaardige oncologische procedure was zonder de overleving te compromitteren. Bij kleine vulvatumoren (< 4 cm) werd recent de techniek en de veiligheid van de sentinelklierprocedure (poortwachtersklier: eerste drainage van klierstation) prospectief gevalideerd in meer dan 400 patienten met vulvacarcinoom (J Clin Oncol, 2008). Na een mediane follow-up van 35 maanden werd aangetoond dat dit oncologisch een veilige techniek is, met een significante vermindering in de morbiditeit in vergelijking met een volledige liesklierdissectie: minder kans op wonddehiscentie, cellulitis, erysipelas en lymfoedeem. De driejaarsoverleving van deze groep patiënten is 97%.

Conclusie

In de laatste decennia heeft de gynaecologische oncologische chirurgie meer aandacht gekregen voor het reduceren van de operatieve morbiditeit en de verbetering van de overleving van patiënten met een gynaecologische kanker. Zo worden endoscopische (laparoscopische) ingrepen, die vroeger met open chirurgie gebeurden, en sentinelklierprocedures nu standaard uitgevoerd in gynaecologische oncologische centra. Ook heeft fertiliteitssparende heelkunde bij bepaalde gynaecologische kankers de afgelopen jaren definitief zijn plaats gevonden. Bij het vergevorderd ovariumcarcinoom is het succes van de behandeling sterk afhankelijk van de radicale chirurgie, met recent een focus op maximale debulking in plaats van optimale debulking.

Referenties

1 J Natl Cancer Inst. 2003 Jan 15; 95(2):113-25. Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, Vermorken JB, Mangioni C, Madronal C, Franchi M, Tateo S, Zanetta G, Scarfone G, Giurgea L, Timmers P, Coens C, Pecorelli S; EORTC-ACTION collaborators. European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm.
2 Cancer. 2009 Sep 15;115(18):4118-26. Fertility preservation in young women with epithelial ovarian cancer. Wright JD, Shah M, Mathew L, Burke WM, Culhane J, Goldman N, Schiff PB, Herzog TJ.
3 J Clin Oncol. 2008 Feb 20;26(6):884-9. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH, Maggioni A, Gaarenstroom KN, Baldwin PJ, Van Dorst EB, Van der Velden J, Hermans RH, van der Putten H,Drouin P, Schneider A, Sluiter WJ.