Longkanker is een van de dodelijkste kankers wereldwijd. De uitgebreidheid van de ziekte bepaalt de prognose en de behandeling; vandaar het belang van een accurate stadiëring. Als er geen metastasen op afstand worden vastgesteld maar er wel verdenking is van uitbreiding naar de mediastinale lymfeklieren, is het noodzakelijk weefsel van deze klieren te bekomen. In de meeste gevallen betekent mediastinale invasie immers inoperabiliteit.
Echo-endoscopische en chirurgische technieken
De standaardmethode is mediastinoscopie, een chirurgische techniek uitgevoerd onder algemene verdoving. Niet alle mediastinale lymfeklieren zijn echter bereikbaar met mediastinoscopie. Bovendien is het een invasief onderzoek, waarvoor een ziekenhuisopname noodzakelijk is. Een alternatief voor de chirurgische stadiëring zijn de minder invasieve echo-endoscopische technieken EUS-FNA (esophageal ultrasoundguided fine needle aspiration) en EBUS-TBNA (endobronchial ultrasound-guided transbronchial fine needle aspiration). Beide onderzoeken gebeuren op ambulante basis. Slokdarmechografie met fijnenaaldaspiratie (EUS-FNA) is al langer ter beschikking via de dienst Gastroenterologie. Hiermee kunnen de mediastinale lymfeklieren die langs de slokdarm gelegen zijn aangeprikt worden (Figuur 1).
Figuur 1: Mediastinale klieren bereikbaar via EBUS-TBNA/EUS-FNA (Modified from Mountain-Dresler lymph node map by Klaus Gottlieb, MD)
Endobronchiale echografie: EBUS-TBNA
De mediastinale klieren kunnen ook vanuit de luchtwegen worden aangeprikt. Transbronchiale naaldaspiratie (TBNA) kan worden uitgevoerd tijdens een klassieke bronchoscopie, maar heeft als nadeel dat het een ‘blinde’ procedure is, zonder zicht op de naald tijdens de punctie.
Met endobronchiale echografie is dit probleem van de baan. De echoendoscoop is een gemodificeerde bronchoscoop, waarop aan het uiteinde een lineaire echoprobe is gemonteerd die het mogelijk maakt de langs de luchtwegen gelegen lymfeklieren in beeld te brengen en onder echografisch zicht aan te prikken (Figuur 2).
Figuur 2: Ebus-scope met echoprobe
AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV voert deze techniek uit als eerste ziekenhuis in West-Vlaanderen.
Met EBUS-TBNA kunnen de klieren langs de trachea (station 2R, 2L, 4R, 4L), onder de hoofdcarina (station 7) en ter hoogte van de longhili (station 10) worden bereikt, alsook het eerste lymfeklierstation in de long (station 11) (Figuur 1).
Dit levert materiaal op voor cytologisch onderzoek. Het onderzoek gebeurt na toediening van kortwerkende intraveneuze
sedativa (midazolam en alfentanil) en duurt ongeveer 30 minuten. De meeste patiënten verdragen dit goed; hoest is de meest frequente bijwerking. EBUS-TBNA is een veilige procedure met minimale risico’s op complicaties. Bloeding is hierbij de belangrijkste, naast kans op pneumothorax en inbrengen van een infectie in de aangeprikte klier (mediastinitis). De gerapporteerde sensitiviteit varieert tussen 75% tot 95%. Vals-positieve resultaten zijn onwaarschijnlijk, tenzij de primaire tumor tegen de lymfeklier aanligt en men doorheen de lymfeklier in de primaire tumor prikt. Bij een negatief resultaat moet er alsnog een chirurgische exploratie van het mediastinum gebeuren, aangezien 15% van de EBUS-negatieve klieren toch tumoraal blijken.
Naast mediastinale stadiëring bij longkanker heeft EBUS-TBNA ook een plaats in de diagnostiek van granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, tuberculose). Bij vermoeden van lymfoom of primaire tumoren van het mediastinum (bv. kiemceltumoren) is EBUS minder geschikt, aangezien cytologie bij deze tumoren meestal niet volstaat om de diagnose te stellen. Naast mediastinale stadiëring bij longkanker heeft EBUS-TBNA ook een plaats in de diagnostiek van granulomateuze aandoeningen (sarcoïdose, tuberculose). Bij vermoeden van lymfoom of primaire tumoren van het mediastinum (bv. kiemceltumoren) is EBUS minder geschikt, aangezien cytologie bij deze tumoren meestal niet volstaat om de diagnose te stellen.
Echografisch beeld met aanduiding naald en lymfeklier.
Besluit
De echo-endoscopische technieken EBUS-TBNA en EUS-FNA zijn complementaire onderzoeken die toelaten op een nauwkeurige, veilige en minimaal invasieve manier lymfeklierweefsel te bekomen. De keuze tussen beide technieken wordt bepaald door de lokalisatie van de lymfeklieren die men wil onderzoeken. Het aantonen van mediastinale invasie met EUS-FNA of EBUS-TBNA vermijdt een meer invasieve chirurgische procedure.
Referenties
1. F. Sheski, P. Mathur. Endobronchial Ultrasound. Chest 2008; 133: 264-270.
2. J. Annema, K. Rabo. Echo-endoscopische (EUS/EBUS) stadiëring van longkanker. Nederlands tijdschrift voor Oncologie 2007; 4: 114-118
3. F. Herth, R. Eberhardt et al. Real-time, endobronchial ultrasound-guided, transbronchial needle aspiration: a new method for sampling mediastinal lymph nodes. Thorax 2006; 61: 795-798.
