Campus Sint-Jan huisvest een van de grotere radiotherapiecentra van Vlaanderen. Een uitgebreid team van radiotherapeuten, medisch stralingsdeskundigen, dosimetristen en gespecialiseerde verpleegkundigen zet er de nieuwste bestralingstechnieken in voor de behandeling van oncologische patiënten met een brede waaier aan indicaties.
GROOT RADIOTHERAPIECENTRUM
Met vier lineaire versnellers en een brachytherapietoestel is campus Sint-Jan het grootste radiotherapiecentrum in West-Vlaanderen en behoort het tot de grotere centra van Vlaanderen. Als enige in de provincie biedt de dienst brachytherapie aan voor patiënten met zowel prostaat- als gynaecologische en huidtumoren. In 2019 dienden bijna 1.900 patiënten zich aan voor uitwendige bestraling, zo’n 470 per versneller. Een 60-tal patiënten onderging brachytherapie. Zo’n 60 à 70 % van de behandelingen heeft een curatieve intentie, de overige 30 à 40 % een palliatieve, gericht op symptoomcontrole. Jaarlijks worden ongeveer 500 patiënten met borstkanker bestraald, 300 met prostaatkanker, 150 met hoofd-halskanker, 130 met gastro-enterologische tumoren, 150 met longkanker en 70 met gynaecologische maligniteiten.
ENORME TECHNOLOGISCHE EVOLUTIE
De laatste twintig jaar is de discipline enorm geëvolueerd. Bestraling gebeurt steeds vaker volgens de nieuwere, complexere technieken zoals volumetrisch of intensiteitsgemoduleerde arc-therapie (VMAT). Eind 2019 zijn ook de stereotactische bestralingen opgestart, in eerste instantie bij longkankerpatiënten en patiënten met kleine kliermetastasen. Deze indicaties verlopen intussen vlot en in 2021 volgt verdere uitbreiding naar bot-, bijnier- en hersenmetastasen.
Hypofractionering en SIB
Hypofractionering, de dosis per bestralingsbeurt verhogen om het aantal sessies en de totale behandelingsduur te kunnen beperken, wint steeds meer terrein. Het verlaagt het aantal verplaatsingen voor de patiënt en laat toe meer patiënten te behandelen per toestel. Voor bepaalde borst- en prostaatbehandelingen daalde het aantal sessies van respectievelijk 33 en 35 naar 20. Dat elke sessie iets langer duurt, weegt – zeker in pandemietijden – niet op tegen drie weken minder lang moeten komen. Enerzijds vanuit de wetenschap dat een zo kort mogelijke overall treatment time betere resultaten oplevert voor bepaalde tumoren, zoals spinocellulaire carcinomen, en anderzijds vanuit organisatorische overwegingen, zal de dienst vanaf de zomer daarbovenop de Simultaneously Integrated Boost (SIB) uitvoeren. Aan de hand van een complexere planning integreert deze een hogere dosis op bepaalde tumorregio’s om de bestralingsbehandeling zo kort mogelijk te houden.
Oppervlaktescanner
De recente evoluties qua positioneringstechnieken en monitoring dragen bij tot de mogelijkheden om gerichter te bestralen en hypofractionering op een veilige manier toe te passen, met dezelfde resultaten voor de patiënt.
De dienst Radiotherapie toonde zich voorloper in de implementatie van de oppervlaktescanner, een laserloos positioneringssysteem. Het systeem omvat twee modules: het biedt de mogelijkheid om de patiënt correct te installeren zonder inktlijnen op de huid en laat ook continue monitoring van de patiënt toe tijdens de bestraling. Terwijl verificatie van de positie tijdens de bestraling vroeger enkel visueel door de verpleegkundige via het beeldscherm kon, detecteert het oppervlaktescanningsysteem nu aan de hand van camera’s voortdurend de reflectie van een lichtbron die op de patiënt geprojecteerd wordt. Duidt de reflectie erop dat de patiënt bewoog en niet langer in de juiste positie ligt, dan zal het systeem de bestraling onderbreken. Sinds 2018 is deze monitoringmethode zeer intensief in gebruik en worden nagenoeg alle patiënten zonder inktlijnen gepositioneerd. Patiënten voelden zich door de lijnen vaak gestigmatiseerd, zeker als ze zich op zichtbare plaatsen bevonden, ze vormden vaak een hinderpaal naar hygiëne toe en lokten bij bepaalde patiënten allergische reacties uit. Ook voor indicaties die een immobilisatiemasker vereisen, zal de dienst de nodige oplossingen implementeren om met de oppervlaktescanner te kunnen werken.
De oppervlaktescanner, een laserloos positioneringssysteem, biedt de mogelijkheid om de patiënt correct te installeren zonder inktlijnen op de huid en laat ook continue monitoring van de patiënt toe tijdens de bestraling.
De recente evoluties qua positioneringstechnieken en continue monitoring dragen bij tot de mogelijkheden om gerichter te bestralen en hypofractionering op een veilige manier toe te passen, met dezelfde resultaten voor de patiënt.
DIBH
De continue monitoring speelt ook een belangrijke rol in de deep inspiration breath hold (DIBH)-techniek, die bij linkerborstkankerpatiënten toegepast wordt. Door tijdens de bestraling de adem in te houden, is het mogelijk de stralingsdosis op het hart aanzienlijk te verminderen. Dat verkleint het risico op nevenwerkingen, voornamelijk op langere termijn. De techniek aanleren en afstellen gebeurt tijdens een simulatie; aan de eigenlijke bestraling gaat ook nog een oefensessie op het toestel zelf vooraf. De patiënt volgt de eigen ademhaling via een monitor (bril of tablet), een verpleegkundige begeleidt deze via de intercom en het scanningsysteem stuurt de versneller aan om enkel bij ingehouden adem te bestralen. De dienst kan daarnaast overschakelen op een free breathing back-upplan bij patiënten die niet de nodige inspanningen kunnen leveren om de adem diep en lang genoeg in te houden, met een zodanig aangepaste planning dat het hart toch een minimale dosis krijgt.
STERK, HOOGGESPECIALISEERD TEAM
Het artsenteam is recent uitgebreid met een zesde geaccrediteerde specialist. Alle stafleden zijn lid van een beroepsvereniging, zowel op nationaal als internationaal niveau. Zo zijn de meesten lid van de European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO). Ze volgen jaarlijks of tweejaarlijks de cursussen die hiervan uitgaan en wonen zeer regelmatig het jaarlijkse congres bij. Ook de zes medische stralingsfysici zijn vaste deelnemers aan congressen, zoals ESTRO en ASTRO, user meetings en firma-opleidingen. Twee dosimetristen ondersteunen het team. Voor de begeleiding van de patiënten en de bediening van de toestellen staat een team van een twintigtal gespecialiseerde verpleegkundigen in. Een verpleegkundige en een stralingsdeskundige vervullen samen de functie van kwaliteitsmanager. Zowel intern als via de Vereniging Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie (VVRO) krijgt het verpleegkundigenteam regelmatig navorming. Gezien de samenwerking tussen radiotherapeuten, verpleegkundigen en medisch stralingsdeskundigen essentieel is voor een goede werking van de dienst, voorzien het diensthoofd, de hoofdverpleegkundige en de hoofdstralingsfysicus elke vrijdag een overleg om eventuele pijnpunten en de lopende projecten te bespreken.
De aanwezigheid van een stagemeester biedt de mogelijkheid tot assistentschap en de dienst ontvangt zeer regelmatig stagiairs medische stralingsfysica, medische beeldvorming en verpleegkunde. Vanuit een samenwerking met het Universitair Medisch Centrum Groningen (Nederland) komen ook hun studenten medische beeldvorming geregeld een aantal maanden meelopen.
UITWISSELBARE TOESTELLEN
Om uitval en bijgevolg langere wachttijden te voorkomen, wordt elk bestralingstoestel één dag per maand onderworpen aan controles en onderhoud door de firma. Daarop volgt meteen dubbelcontrole door de fysici die het toestel opnieuw klinisch in gebruik stellen. Dat de dienst sinds 2007 bewust de keuze maakte voor uitwisselbare toestellen zorgt ervoor dat uitval en onderhoud doorgaans vlot opgevangen worden, zonder al te veel noodherplanning, verlengde shifts of weekendwerk. Er loopt een aanbesteding voor de vervanging van twee lineaire versnellers. Een vijfde gebruiksklare bunker maakt het mogelijk om de plaatsing ervan te organiseren zonder terugschaling van de activiteiten naar drie toestellen en laat op termijn ruimte voor uitbreiding naar vijf toestellen. Voor het brachytherapietoestel staat de investering in nieuwe applicatoren op de planning. Die zullen toelaten om de indicaties voor brachytherapie te verruimen, vooral in gynaecologische en mogelijk ook dermatologische oncologie.
Brachytherapiebehandelingen voor prostaatkanker worden uitgevoerd op campus Henri Serruys en in het AZ Sint Lucas Brugge. In samenwerking met de urologen vinden deze behandelingen om de zes weken plaats in het AZ Sint-Lucas en indien aangewezen op campus Henri Serruys.
INTRA- EN EXTRAMURALE SAMENWERKINGEN
Samen met de diensten Oncologie en Nucleaire geneeskunde vormt de dienst Radiotherapie één departement. Op Nucleaire geneeskunde gebruiken de radiotherapeuten regelmatig de PET-CT om patiënten in bestralingshouding te scannen en op Radiologie krijgen alle prostaatkankerpatiënten een MRI in bestralingshouding. Naast de simulatie-CT-scan dragen deze bijkomende beeldvormingstechnieken bij tot het beter in kaart brengen van de tumor en zodoende het te bestralen volume exacter te definiëren. Samenwerking met andere diensten gebeurt hoofdzakelijk via de verschillende multidisciplinaire oncologische consulten (MOC’s) voor borst-, long-, hoofd-hals- en MKA-kanker, alsook voor gynaecologische, urologische, endocrinologische, neurologische en gastro-enterologische oncologie. Ook op campus Henri Serruys en extramuraal nemen de radiotherapeuten deel aan zowel live als tele-MOC’s in onder andere AZ Damiaan, AZ Sint-Lucas Brugge, AZ West en AZ Zeno. Voor een aantal pathologieën worden patiënten die een bestralingsbehandeling ondergingen – al dan niet gecombineerd met heelkunde – opgevolgd via een gemeenschappelijke oncologische raadpleging. De radiotherapeut en de chirurg controleren hierbij de evolutie van de ziekte en de aanwezigheid van nevenwerkingen. Dat gebeurt wekelijks voor borstkankerpatiënten, waar ze in totaal zo’n 400 patiënten per jaar zien. Om de twee weken is er afwisselend zo’n raadpleging met de neus-, keel- oorartsen (een 350-tal patiënten per jaar), en met de mond-, kaak- en aangezichtchirurgen (jaarlijks een 250-tal patiënten). Op de maandelijkse raadpleging voor gynaecologische tumoren volgt de radiotherapeut samen met de oncologisch chirurg een 100-tal patiënten per jaar op.
Gezien de dienst Radiotherapie – en in het bijzonder de medisch stralingsdeskundigen – zeer sterk afhankelijk is van vlotwerkende software, staat deze in nauw contact met de dienst ICT. Die wordt bijvoorbeeld ook betrokken bij de aankoop van de nieuwe versnellers. Ook met de preventieadviseur, die aan het hoofd staat van de interne dienst Fysische controle, en extern met Controlatom, het controle-orgaan dat van overheidswege instaat voor de driemaandelijkse fysische controle, zijn er nauwe banden.
GOEDE RELATIES
Naast de structurele samenwerkingen, onderhoudt de dienst Radiotherapie goede relaties met zowel de andere West-Vlaamse radiotherapiecentra, voor de uitwisseling van ervaringen, als de universitaire centra, voor doorverwijzing van zeer complexe bestralingen, zoals protonenbehandelingen. In samenwerking met het UZ Gent lopen er momenteel ook diverse studies. Een drietal studies situeert zich op het domein van de urologische oncologie: LONG, STORM en SAFE. De gynaecologische KWALI-studie bevraagt cervixcarcinoompatiënten over seksualiteit na bestraling. Van de Belgische Vereniging voor Radiotherapie-Oncologie (BESTRO) en het College van Geneesheren Radiotherapie gaan ook nationale kwaliteitsbevorderende studies uit: PROCARE voor rectale kanker, PROCAB voor borstkanker en PROCALU voor longkanker.
MULTIDISCIPLINAIRE PATIËNTENONDERSTEUNING
Binnen diverse oncologische zorgprogramma’s mogen patiënten dienstoverkoepelend op de ondersteuning van expertverpleegkundigen rekenen. Er zijn twee expertverpleegkundigen voor digestieve oncologie, twee voor borstkanker, één voor gynaecologische oncologie en één voor hoofd-halskanker. Zij volgen de patiënt doorheen het volledige zorgtraject, vormen een zeer toegankelijk aanspreekpunt, bieden emotionele en praktische ondersteuning en kunnen heel wat vragen beantwoorden of waar nodig correct doorverwijzen. In de geplande verbouwingen is voor hen meer ruimte voorzien, met een gezamenlijk eilandbureau en eigen consultatieruimtes. Vanuit de dienst Klinische psychologie bieden drie oncologische psychologen ondersteuning. Een van hen is bovendien seksuoloog, een belangrijke meerwaarde in de opvolging van patiëntes die behandeld werden voor een gynaecologische tumor. Verder zijn er nog twee sociaal medewerkers en twee diëtisten vast verbonden aan de dienst. Aan de hand van nieuwe beeldschermen in de wachtzaal wil de dienst de communicatie naar patiënten toe versterken. Een patiëntentevredenheidsenquête, die ook digitaal beschikbaar is, maakt deel uit van de zorgverlening. De voorbije twee jaar is de dienst Radiotherapie trouwens overgeschakeld op een zo goed als papierloos, digitaal workflowsysteem.
De opeenvolgende schakels om een bestralingsbehandeling tot een goed einde te brengen, zitten daarin vervat. Ze zijn dusdanig gekoppeld dat elke taak afgewerkt en goedgekeurd moet worden voor de volgende kan aangevat worden: vanaf de inschrijving van de patiënt, over de goedkeuring van het bestralingsplan tot het maken van een eindbrief na afloop van de bestralingsbehandeling.
VEEL AANDACHT VOOR KWALITEITSCONTROLE
Om radiobiologische redenen starten behandelingen meestal in het begin van de week. Zeker voor de complexere behandelingsplannen, zoals VMAT en stereotaxie, gebeurt voorafgaand nog een volledige kwaliteitscontrole van het bestralingsplan. De eerste sessies duren meestal iets langer omdat er onder toezicht van een fysicus of een radiotherapeut extra aandacht uitgaat naar een correcte patiëntenpositionering.
Binnen het kwaliteitsbeleid voorziet een opvolgingsprocedure in een regelmatige herziening van elk bestralingsprotocol. Het kwaliteitsoverleg besteedt ook veel aandacht aan rapportering van (potentiële) incidenten en dit volgens een laagdrempelig ‘no shame, no blame’-principe. Aan de hand van deze meldingen worden acties uitgewerkt om het risico op deze incidenten te beperken. Daaruit volgde bijvoorbeeld optimalisatie van de coördinatie en communicatie tussen de secretariaatsmedewerkers en verpleegkundigen. De verbouwingen, die een veel centralere locatie toekennen aan het secretariaat, tussen de consultatie- en de bestralingsruimtes in, zullen hier zeker verder toe bijdragen.
