De laatste jaren is de artroscopie van de pols geëvolueerd van een diagnostisch hulpmiddel naar een therapeutisch instrument waarmee intra-articulaire pathologie chirurgisch behandeld kan worden. Een belangrijk voordeel van artroscopie in vergelijking met klassieke open chirurgie is dat de chirurg het gewricht niet volledig moet openen, waardoor de schade aan de weke delen veel beperkter is en de herstelperiode veel korter. De indicatielijst voor een artroscopie van de pols is dan ook fors uitgebreid en de inzichten in de pathologie van de pols zijn sterk gegroeid. Op heden behoort de techniek tot de dagelijkse handchirurgische praktijk.
Artroscopie van een gewricht maakt reeds sinds de jaren tachtig deel uit van het dagelijks armamentarium van de orthopedisch chirurg. De eerste artroscopie (arthros betekent gewricht; skopein betekent kijken) van de pols werd gerapporteerd door Yung-Cheng Chen in 1979.
Inmiddels is een polsartroscopie de gouden standaard in de evaluatie en behandeling van chronische pijn aan de pols, een maatstaf waaraan nieuwe diagnostische modaliteiten getoetst worden. De diagnostische accuraatheid van de polsartroscopie is veel hoger dan die van een artrografie (radiologisch contrastonderzoek van een gewricht) of een artrotomie (chirurgisch openen van een gewricht).
Indicaties
De indicaties voor een artroscopie van de pols zijn op vandaag zowel diagnostisch als therapeutisch:
» Chronische polspijn
die niet verdwijnt na drie maanden conservatieve therapie
» Mechanische symptomen
als gevolg van letsels aan het TFCC (triangulair fibrocartilageneus complex) of intrinsieke (interosseus) ligamentletsels
- Het TFCC is de stabiliserende structuur van het distale radioulnaire gewricht (DRUJ). De meeste types TFCC-letsels kunnen artroscopisch behandeld worden (o.a. debridement en ulnaire reïnsertie).
- De intrinsieke ligamenten van de pols bepalen de stabiliteit van het gewricht. De ernst van de letsels aan deze ligamenten, best op artroscopische wijze te beoordelen, zijn bijgevolg beslissend voor het verdere chirurgische beleid.
» Debridement van gewrichtsmuizen en osteochondrale letsels
- Symptomatische gewrichtsmuizen kan de chirurg gemakkelijk artroscopisch verwijderen via een minimale toegangsweg.
- Osteochondrale letsels kunnen met een veel hogere gevoeligheid in kaart gebracht worden. Deze letsels zijn moeilijk te behandelen (op artroscopische of open wijze) maar de chirurg kan het belang ervan door directe visualisatie veel beter inschatten.
» Synovectomie
- Bij reumatoïde artritis kan dechirurg het pathologisch synovium biopteren en verwijderen.
- Bij een septische artritis kan een weefselcultuur genomen worden en het gewricht uitvoerig gespoeld worden.
» Hulpmiddel bij de reductie van intra-articulaire distale radiusfracturen
- Bij complexe intra-articulaire distale radiusfracturen kan de peroperatoire radioscopie soms misleidend geruststellend zijn. Dankzij een simultane artroscopische evaluatie van het gewrichtsoppervlak kan de chirurg vaak een verbeterde reductie bekomen.
» Resectie van dorsale en volaire polscystes
- Pijnlijke polscystes die niet reagerenop conservatieve therapie kunnen uitzonderlijk op chirurgische wijze verwijderd worden. De artroscopische techniek is dan een elegant alternatief met minder comorbiditeit. De kans op recidief zou lager liggen dan bij een open procedure.
Procedure
Onder locoregionale (plexus) anesthesie of algemene verdoving installeert men de patiënt in ruglig. De arm van de patiënt wordt op een zijtafel geplaatst en met behulp van Chinese vingers in tractie opgehangen. Zo brengt de arts het polsgewricht in distractie en vergroot hij de ruimte in de pols. Een polsartroscopie verrichten is zowel droog (met lucht) of nat (met fysiologisch water) mogelijk.
De chirurg maakt twee tot vier kleine incisies in de huid waardoor hij de arthroscoop en de chirurgische werkinstrumenten in de gewrichtsruimte inbrengt. Deze chirurgische instrumenten zijn kleiner dan het gebruikelijk instrumentarium en de arts bekijkt het gewricht op een videomonitor. Zo wordt het gewricht eerst grondig bekeken vooraleer de letsels te behandelen. Bij het inbrengen van de instrumenten gaat de chirurg zeer voorzichtig te werk om de onderhuidse structuren (strekpezen, bloedvaten en zenuwuiteinden) niet te beschadigen.
Voordelen
Artroscopisch beeld van een scapholunair
ligamentletsel
De beperkte toegangsweg laat toe om de morbiditeit van een artrotomie te vermijden, waardoor de fibrose (littekenweefselreactie) veel beperkter is, en dat weerspiegelt zich in een drastische vermindering van de gewrichtstijfheid.
Dankzij het gebruik van een scoop van dertig graden is de visualisatie van het gewricht tevens veel verfijnder dan op een klassieke open wijze.
Postoperatief beleid
Het postoperatief beleid is uiteraard afhankelijk van de pathologie. Bij kleinere procedures krijgen patiënten postoperatief onmiddellijk een groot verband met gipsspalk. Daags na de operatie vervangt de arts deze door een brace voor twee weken. De brace dient regelmatig afgelaten te worden om snel de normale beweeglijkheid van de pols te herwinnen. Meestal kunnen patiënten twee weken na de ingreep de meeste dagdagelijkse handelingen hervatten.
Complicaties
Zoals bij elke chirurgische procedure bestaat er een risico op complicaties. Mits enkele essentiële preventiemaatregelen komen deze echter zeer weinig voor. Tractieletsels aan de huid, zenuwletsels, peesletsels, infecties en algoneurodystrofie (syndroom van Südeck) werden in de literatuur reeds beschreven.
Conclusie
Mede dankzij een relatief nieuwe beroepsassociatie, de European Wrist Arthroscopy Association of EWAS, waarin leidinggevende handchirurgen multicentrische wetenschappelijke studies opstarten en informatie uitwisselen, is de polsartroscopie de laatste jaren in een ware stroomversnelling geraakt. De medische wereld verwierf nieuwe inzichten in de polspathologie en ontwikkelde nieuwe chirurgische technieken. Op verschillende locaties binnen en buiten Europa organiseert de EWAS jaarlijks cursussen om deze technieken verder te verfijnen en te onderrichten aan aspirantartroscopisten. Meerdere stafleden van de dienst Orthopedie in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV nemen actief deel aan deze cursussen als instructeur, zowel in Europa als in Azië.
In memoriam: dr. Piet Vercruysse
(Brugge, 02/09/1953 – Beernem, 01/04/2012)
Na een opleiding bij prof. Menno Sluijter in Amsterdam werd dr. Piet Vercruysse op 1 juni 1985 in het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV aangesteld als geneesheerspecialist in de Pijnkliniek, waarvan hij in 1989 diensthoofd werd. Met Piet verdwijnt niet alleen een bijzonder spiritueel en intelligent man, maar ook een van de pioniers en iconen van de pijntherapie in België.
Zoals hij gevochten heeft voor zijn patiënten, heeft hij ook voor zichzelf gevochten. Tot enkele weken voor zijn overlijden was Piet nog aanwezig in het ziekenhuis voor zijn patiënten, ondanks het feit dat zijn ziekte hem reeds sterk had verzwakt. Piet overleed op 1 april 2012 en laat een echtgenote en een dochter na, aan wie we onze oprechte deelneming betuigen. We zullen zijn visie, goed advies en humor missen op onze dienst.
dr. Ann Ver Donck
Multidisciplinair Pijncentrum
